安全保證書

時(shí)間：2026-01-02 09:43:20 保證書

【實(shí)用】安全保證書模板十篇

　　我們眼下的社會(huì)，保證書有著舉足輕重的地位，保證書具有誓言性的特征。寫起保證書來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編收集整理的安全保證書10篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

【實(shí)用】安全保證書模板十篇

安全保證書篇1

　　1、積極參與安全生產(chǎn)、文明施工的`宣傳教育活動(dòng)，自覺執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主”的方針。

　　2、認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、制度、安全技術(shù)交底，要求做到每個(gè)人都能夠正確使用個(gè)人安全防護(hù)用品。

　　3、遵守安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)管理制度，服從安全指導(dǎo)，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)一切安全消防設(shè)施及安全標(biāo)示、標(biāo)牌。不得擅自拆改或挪用。

　　4、特殊工種作業(yè)人員必須持證上崗，遵守本崗位作業(yè)規(guī)范。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行安全消防法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)安全用電、用火制度，不隨意動(dòng)用消防器材。

　　6、同事間團(tuán)結(jié)合作，互相幫助，互相監(jiān)督，做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害)。

　　7、遵規(guī)守紀(jì)，有權(quán)制止他人違章指揮、違規(guī)作業(yè)、拒絕違章命令。

　　8、搞好施工現(xiàn)場(chǎng)、生活區(qū)、宿舍衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，預(yù)防疾病和食物中毒。

　　9、發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)報(bào)告，遇險(xiǎn)情可撤離現(xiàn)場(chǎng)或采取果斷有效措施。

　　10、切合實(shí)際，提出有利于安全、文明施工的合理化建議。

安全保證書篇2

　　學(xué)校食堂是學(xué)校食品安全工作的重要部門。加強(qiáng)食堂飲食衛(wèi)生與安全是落實(shí)學(xué)校"安全第一"的基本策略。為了增強(qiáng)食堂的安全防范意識(shí)，堅(jiān)決杜絕意外事故的發(fā)生，落實(shí)安全工作責(zé)任制，根據(jù)炊事員的職責(zé)要求，特簽訂本責(zé)任書。

　　1、炊事員要養(yǎng)成良好的`衛(wèi)生習(xí)慣和操作制度，工作時(shí)穿戴工作衣、工作帽，不戴首飾。要求天天搞好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗頭理發(fā)、勤換衣。

　　2、炊事員要全面安排布置食堂衛(wèi)生工作，抓好食堂管轄的室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，做到無(wú)灰塵、無(wú)污染、無(wú)油污，水溝要干凈、暢通、無(wú)異味。

　　3、加強(qiáng)餐用器具的消毒工作，每次用餐后其用具都必須進(jìn)行消毒。水池、鍋及其他用具都要及時(shí)清洗干凈。

　　4、炊事員要按廚房特點(diǎn)分類有序存放物品，糧食存放有防毒、防霉、防鼠措施，蔬菜清洗、消毒符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

　　5、炊事員要做到生熟刀與案板分開，洗葷、蔬菜水池分開，清洗炊具做到一刮二洗三消毒四沖五保潔。

　　6、按不同的季節(jié)消殺四害，尤其夏秋兩季作為蚊、蠅、蟑的消殺季，堅(jiān)持采用綜合治理，做到無(wú)蚊蠅蟑螂。

　　7、炊事員要注意用電、煤氣的安全，對(duì)用電、用氣結(jié)束時(shí)，要馬上關(guān)閉。食堂門窗及時(shí)關(guān)好，人一旦離開隨手關(guān)門關(guān)窗。

　　8、經(jīng)常關(guān)注食堂的用餐情況，一旦發(fā)生特殊情況馬上報(bào)告。

　　校長(zhǎng)簽字（章）：炊事員簽字（章）：

　　二〇一八年九月一日

安全保證書篇3

　　濟(jì)南市公安局：由于年月日至年舉辦的月日在活動(dòng)，擬定舉行。

　　我單位已初步同意活動(dòng)承辦單位使用場(chǎng)地。待活動(dòng)通過(guò)公安機(jī)關(guān)安全審批后，我單位將與活動(dòng)承辦單位鑒定正式場(chǎng)所租賃協(xié)議。同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》、《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l 例》等有關(guān)法律法規(guī)，我單位保證落實(shí)以下責(zé)任：

　　一、保證活動(dòng)場(chǎng)所、設(shè)施符合國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)定。

　　二、安全出入口和安全通道設(shè)置明顯的標(biāo)志標(biāo)識(shí)，保證暢通。

　　三、保證監(jiān)控設(shè)備和消防設(shè)施、器材配置齊全、完好有效。

　　四、各項(xiàng)照明供電、供水設(shè)備完好并配備應(yīng)急廣播、照明設(shè)施，并確保完好有效，需臨時(shí)增加的`廣播、照明設(shè)施、會(huì)同舉辦單位按照公安要求保證到位有效。

　　五、提供必要的機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車停車場(chǎng)。必要時(shí)，會(huì)同舉辦單位落實(shí)看管人員，防止發(fā)生被盜等治安問(wèn)題。

　　六、認(rèn)真落實(shí)公安機(jī)關(guān)提出的其他安全要求。

　　場(chǎng)地單位負(fù)責(zé)人簽字 (單位公章) 年月日

安全保證書篇4

　　哈爾濱工業(yè)大學(xué)華德應(yīng)用技術(shù)學(xué)院電子與信息工程學(xué)院

　　計(jì)算機(jī)系學(xué)生實(shí)習(xí)安全承諾

　　本人系計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)系班同學(xué)被與年月日前簽訂就業(yè)協(xié)議。從年月日至年月日到公司進(jìn)行實(shí)習(xí)。

　　實(shí)習(xí)情況已與家長(zhǎng)溝通，家長(zhǎng)知曉且同意頂崗實(shí)習(xí)。自覺按照學(xué)院關(guān)于《本�？菩Ｍ鈱�(shí)習(xí)》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學(xué)院輔導(dǎo)員老師、責(zé)任教師溝通、匯報(bào)實(shí)習(xí)情況。同時(shí)承諾：

　　1、服從實(shí)習(xí)單位的安排，嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場(chǎng)工作人員的指揮。注意人身財(cái)產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位作息制度，不得擅自離開實(shí)習(xí)單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應(yīng)向?qū)嵙?xí)單位請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開，不得獨(dú)自行動(dòng)和在外住宿。

　　3、實(shí)習(xí)期間，遵守交通規(guī)則；不得到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不準(zhǔn)進(jìn)入營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧，不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的`活動(dòng)不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的活動(dòng)。

　　5、主動(dòng)與畢業(yè)設(shè)計(jì)教師溝通，按照畢業(yè)設(shè)計(jì)教師要求，按時(shí)完成并上交畢業(yè)設(shè)計(jì)相關(guān)材料，并按實(shí)習(xí)日程撰寫實(shí)習(xí)日志（日志按規(guī)定上交到班級(jí)責(zé)任教師處）。

　　6、在實(shí)習(xí)期間，學(xué)生因違反本實(shí)習(xí)管理規(guī)定和實(shí)習(xí)單位安全規(guī)則造成自身傷害及學(xué)業(yè)問(wèn)題由學(xué)生本人負(fù)責(zé)，造成他人傷害或國(guó)家和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)損失，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

　　保證人簽名：電話：保證人家長(zhǎng)簽名：電話：

　　年日

安全保證書篇5

　　為了樹立學(xué)生在頂崗實(shí)習(xí)期間的安全意識(shí)，避免不安全事故發(fā)生，保證實(shí)習(xí)工作順利進(jìn)行，特簽訂此安全保證書。

　　頂崗實(shí)習(xí)期間（從學(xué)校出發(fā)到返校），參加頂崗實(shí)習(xí)的學(xué)生應(yīng)自覺做到以下幾點(diǎn)。

　　1、參加實(shí)踐者應(yīng)當(dāng)先征求家長(zhǎng)同意，應(yīng)于實(shí)習(xí)前將家長(zhǎng)同意實(shí)習(xí)的意見書交至系部。

　　2、嚴(yán)格遵守實(shí)踐單位規(guī)章制度，自覺樹立安全意識(shí)、團(tuán)結(jié)協(xié)作意識(shí)和紀(jì)律觀念。

　　3、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退、不曠工。實(shí)習(xí)期間不得擅自離開實(shí)習(xí)地點(diǎn)（單位或宿舍）或中途停止實(shí)習(xí)，如遇到特殊情況應(yīng)以書面的形式提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后才能離開。

　　4、珍惜學(xué)院榮譽(yù)及自身健康安全，不做任何影響生產(chǎn)安全和生命安全的事情。從事實(shí)習(xí)安排以外的活動(dòng)時(shí)必須有為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度。

　　5、隨時(shí)注意自己的人身和財(cái)物安全，若出現(xiàn)生病等異常情況及時(shí)向單位主管領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)教師或班主任老師報(bào)告。

　　6、嚴(yán)格按實(shí)習(xí)單位規(guī)定進(jìn)行見習(xí)和操作，注意防火、防電、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

　　7、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則等法律法規(guī)，不做違法亂紀(jì)行為，不參加傳銷等非法活動(dòng)。

　　8、不參與損害學(xué)院和實(shí)踐單位名譽(yù)的任何活動(dòng)。

　　9、參加實(shí)習(xí)前應(yīng)自覺簽訂此安全保證書。

　　說(shuō)起安全，永遠(yuǎn)是一個(gè)恒久而沉重的`問(wèn)題。說(shuō)安全恒久，是因?yàn)榘踩托腋Ｏ喟�，惟有安全才能幸福。感悟安全，啟迪人生，安全是我們最基本的生存保障，安全是�?gòu)筑幸福大廈的堅(jiān)固根基。

　　作為一名普通的煤礦工人，都肩負(fù)著義不容辭的安全責(zé)任和神圣光榮的安全使命，更應(yīng)該牢記安全的重要性和必要性，把安全擺在一切工作的重要日程上。我們都知道人為因素是導(dǎo)致事故的罪魁禍?zhǔn)�，因此，我們要積極參加廠礦開展的安全生產(chǎn)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動(dòng)，在循序漸進(jìn)中不斷提高自己的安全意識(shí)，真正達(dá)到上標(biāo)準(zhǔn)崗，干標(biāo)準(zhǔn)活的目的。消除各類安全事故的發(fā)生，讓自己每天都以高高興興上班，平平安安下班。凡事都按《煤礦安全規(guī)程》、《安全生產(chǎn)法》等一系列安全制度操作，從大處著眼，小處著手，防微杜漸。在工作中嚴(yán)格要求自己，多留心、勤觀察、善思考、嚴(yán)把關(guān)，擺正安全位置，認(rèn)真履行安全責(zé)任，做到不安全不生產(chǎn)。工作期間不私自脫崗、不做與工作無(wú)關(guān)的事情，時(shí)刻緊繃安全弦，防患與未然，逐步不各類安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，筑牢安全防線。

　　我自愿申請(qǐng)寒假留在學(xué)生公寓住宿，并保證做到以下幾點(diǎn)：

　　一、我自愿申請(qǐng)寒假留校住宿，并按要求認(rèn)真填寫《廣西民族大學(xué)寒暑假學(xué)生留校住宿審批表》，并經(jīng)家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)同意、輔導(dǎo)員、班主任、學(xué)院審核批準(zhǔn)，不弄虛作假，誠(chéng)實(shí)守信。

　　二、離開公寓期間，個(gè)人的人身、財(cái)產(chǎn)等安全以及發(fā)生意外事故由本人負(fù)全部責(zé)任。

　　三、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律和學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行大學(xué)生的各項(xiàng)職責(zé)。

　　四、嚴(yán)格自律，出入自覺登記，做好防火、防盜等安全保障工作，自覺維護(hù)公寓的安全，愛護(hù)公物。

　　五、文明禮貌，與人和睦相處，按時(shí)作息，保持宿舍和個(gè)人衛(wèi)生。

　　六、服從管理員管理，嚴(yán)禁私自安排外來(lái)人員住宿。

　　七、不違章用電，不使用熱得快、電飯鍋、電磁爐，亂拉電線等。

　　八、不在宿舍內(nèi)煮飯菜，酗酒、猜碼。

　　九、晚上10：30前必須回所在宿舍住宿，如不按時(shí)歸宿，因此造成的一切后果由本人負(fù)責(zé)。

　　保證人簽名：

　　年月日

安全保證書篇6

　　為了保證社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，家庭的幸福與安康，xxxx年“xx”期間，我保證做到：

　　1、樹立首都意識(shí)，增強(qiáng)法律觀念。認(rèn)真學(xué)習(xí)道路安全法及有關(guān)的法律法規(guī)，模范遵守各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)和自我的約束能力。

　　2、行車中做到中速行駛，安全禮讓。不尾隨和穿插有警車護(hù)衛(wèi)的'車隊(duì)，不強(qiáng)行超車，不闖紅燈，不酒后駕車，不開帶病車輛上路，確保行車安全。

　　3、出行時(shí)帶齊有關(guān)證件以備查驗(yàn)，發(fā)生交通違法行為時(shí)，虛心接受交通民警的教育與處罰，一旦發(fā)生交通事故，及時(shí)撥打xxx報(bào)警并積極搶救傷者。

　　4、行人在出行時(shí)要注意交通安全，認(rèn)真遵守交通法規(guī)，確保人身安全。

　　5、有私家車同志，出行前對(duì)車輛進(jìn)行檢查，確保車輛安全運(yùn)行。

　　6、開車時(shí)系好安全帶，并線時(shí)打轉(zhuǎn)向燈，行車時(shí)注意禮讓行人。

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

安全保證書篇7

　　尊敬的XX：

　　根據(jù)寧煤集團(tuán)下發(fā)的關(guān)于四季度奮戰(zhàn)安全承諾的有關(guān)文件要求，作為一名幼兒園教師，我本著幼兒園“安全工作，預(yù)防第一”的指導(dǎo)方針，積極落實(shí)安全工作主體責(zé)任，努力做好本班的安全工作，減少和杜絕安全事故的發(fā)生，并鄭重向園領(lǐng)導(dǎo)和家長(zhǎng)保證：

　　一、帶班不遲到，嚴(yán)格遵守接送卡制度，如有陌生人接孩子應(yīng)及時(shí)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，并得到家長(zhǎng)的認(rèn)可方可離園。

　　二、做好晨檢午檢工作：一問(wèn)、二摸、三看、四查�？诖锊荒苡行〉�，玻璃珠等等不安全的小東西。注意對(duì)幼兒的全日觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)幼兒的異常情況。

　　三、上班時(shí)間，教師隨時(shí)隨地把幼兒納入自己的視線中，如有急事離開時(shí)，必須妥善交待給一教師代班后，方可離去。每逢外出活動(dòng)時(shí)要做到兩次清點(diǎn)人數(shù)（走時(shí)及返回時(shí))，交接班時(shí)也要清點(diǎn)幼兒人數(shù)。

　　四、電器用畢要立即拔掉插頭，下班前要關(guān)好門、窗，再次檢查水、電開關(guān)。妥善管理好本班、本室的設(shè)備物品，安全使用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理，并及時(shí)清除事故隱患。五、認(rèn)真制定各項(xiàng)幼兒活動(dòng)安全緊急預(yù)案，定期組織幼兒進(jìn)行消防，應(yīng)急疏散等安全救護(hù)演習(xí)活動(dòng)。并結(jié)合實(shí)際隨機(jī)向幼兒進(jìn)行自救，安全，健康等教育，提高幼兒的自我保護(hù)意識(shí)，教育幼兒發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，保證幼兒在園的安全。

　　六、做好班級(jí)的各項(xiàng)衛(wèi)生消毒工作，保證幼兒一人一杯一巾，飯前便后洗手，降低各種流行性疾病的'發(fā)生及交叉感染。

　　七、認(rèn)真貫徹執(zhí)行幼兒園的各項(xiàng)安全管理制度，避免安全事故的發(fā)生。

　　如因個(gè)人疏忽，失職造成對(duì)幼兒嚴(yán)重傷害及后果的，我愿意接受相應(yīng)的處罰及責(zé)任追究！

　　致此

敬禮！

　　XXXX年XX月XX日

安全保證書篇8

　　我單位黨政領(lǐng)導(dǎo)積極響應(yīng)礦黨政號(hào)召，認(rèn)真貫徹公司一系列會(huì)議精神，嚴(yán)格執(zhí)行安全責(zé)任制。以安全生產(chǎn)推動(dòng)各項(xiàng)工作的全面發(fā)展，杜絕安全事故的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

　　在今后的工作中，我要利足于本職工作，確保供水的安全，使全礦職工家屬喝上放心水，我決心做到如下幾點(diǎn)：

　　1,認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，提高自身意識(shí)，樹立自覺遵守安全法律法規(guī)的良好形象。

　　2嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，按制度作業(yè)，做到互保聯(lián)保盡責(zé)，把安全放在第一位，做到不安全不生產(chǎn)，把不安全現(xiàn)象消除在萌芽狀態(tài)中。

　　3、時(shí)刻繃緊安全弦，牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的.思想觀念，避免違章。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行上標(biāo)準(zhǔn)崗，干標(biāo)準(zhǔn)活，班中嚴(yán)禁“三乎”“三慢”和“三違”行為。

　　我決心在一周之內(nèi)改正不足嚴(yán)格要求自己，保持旺盛的精神狀態(tài)，認(rèn)真學(xué)習(xí)礦、集團(tuán)公司各種文件精神，變壓力為動(dòng)力，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，艱苦奮斗，扎實(shí)工作，依法制礦，為我礦的安全生產(chǎn)、高產(chǎn)高效，做出貢獻(xiàn)！

安全保證書篇9

　　本單位(單位名稱)

　　為了給每一位消費(fèi)者提供一個(gè)安全和諧的消費(fèi)環(huán)境和營(yíng)造一個(gè)安全有序的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，確實(shí)加強(qiáng)單位自身的消防安全管理工作，注重效益，確保安全。特鄭重向社會(huì)作如下保證：

　　一、單位所有的.消防安全疏散通道和安全出口在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)保證暢通無(wú)阻，保證不在消防安全疏散通道上堆物，保證安全出口在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)不封閉、不上鎖，減少隱患。

　　二、定期對(duì)本單位的消防設(shè)施、應(yīng)急照明和安全疏散、安全出口標(biāo)志等進(jìn)行全面的檢查，保證消防設(shè)施和標(biāo)志始終處于符合國(guó)家消防技術(shù)規(guī)范要求的狀態(tài)。

　　三、所有員工經(jīng)過(guò)消防安全培訓(xùn)。

　　四、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所保證不設(shè)置員工集體宿舍。

　　以上系我單位作出的保證，我單位將信守保證，若有違反上述保證內(nèi)容，依照《中華人民共和國(guó)消防法》和《云南省消防條例》的規(guī)定，我單位將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　單位名稱(公章)：

　　法人代表(主要負(fù)責(zé)人)簽名：

　　年月日

安全保證書篇10

　　本人自愿參加在 (時(shí)間)由 (班級(jí))組織的活動(dòng)(以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為“活動(dòng)”)，本人_________以自己的名義聲明如下：

　　(一)本人完全明白本人活動(dòng)存在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)(包括人身、經(jīng)濟(jì)損失及其他可能出現(xiàn)的損失的.風(fēng)險(xiǎn))，前述風(fēng)險(xiǎn)既可能因本人自己的作為或不作為或過(guò)失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過(guò)失而造成，或者因?qū)顒?dòng)的有關(guān)設(shè)備、設(shè)施、道具或場(chǎng)區(qū)的狀況條件不熟悉以及活動(dòng)的規(guī)則造成;

　　(二)承擔(dān)本人人身及財(cái)產(chǎn)損失方面、本人參加活動(dòng)所導(dǎo)致的或由于前述活動(dòng)而產(chǎn)生的任何和所有風(fēng)險(xiǎn);

　　(三)本人承諾不會(huì)就人身或財(cái)產(chǎn)損失向目前就讀西安文理學(xué)院以及相關(guān)院系、職能部門等提起關(guān)于無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任和間接責(zé)任的訴訟或有關(guān)賠償請(qǐng)求。

　　(四)本人在外出采風(fēng)活動(dòng)中服從院部的在外活動(dòng)安排，在規(guī)定的時(shí)間到指定的地點(diǎn)活動(dòng)，不因?yàn)閭€(gè)人原因違反院部規(guī)定;遵守各種規(guī)章制度，聽從老師的安排，不擅自離隊(duì)，不私自外出活動(dòng);在活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)，本人按照有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場(chǎng)工作紀(jì)律活動(dòng);

　　(五) 本人自覺做到認(rèn)真學(xué)習(xí)課程，按時(shí)完成指導(dǎo)老師布置的任務(wù)，理論結(jié)合實(shí)踐，努力拍攝出優(yōu)秀的作品;

　　本人保證在活動(dòng)開始前已將本次活動(dòng)的詳細(xì)情況告知父母或法定監(jiān)護(hù)人，并征得了他們的同意;

　　本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。

　　學(xué)生姓名：_______________ 身份證件號(hào)碼________________ 聯(lián)系電話：______________

　　簽字：_______________ 日期：________________

　　父、母親/監(jiān)護(hù)人姓名：_______________ 身份證件號(hào)碼________________ 聯(lián)系電話：______________

　　簽字：_______________ 日期：________________

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