工程施工承諾書匯編九篇
在發(fā)展不斷提速的社會中,我們都跟承諾書有著直接或間接的聯(lián)系,承諾書如經(jīng)合同認可,可以作為合同的一部分一同履行。怎么寫承諾書才能避免踩雷呢?以下是小編為大家整理的工程施工承諾書9篇,希望對大家有所幫助。

工程施工承諾書 篇1
為確保萬博商城二期室內(nèi)裝飾工程項目施工安全,乙方施工承包人:鄭重承諾,將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔責任,承諾基本內(nèi)容如下:
一、承諾在施工期間,嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的要求,依照相關(guān)法律法規(guī),明確安全責任,做好施工組織設(shè)計和施工安全技術(shù)交底,服從公司相關(guān)部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育,有健全的'安全管理制度和培訓教育記錄,保證施工人員不違反公司安全規(guī)定和國家法律法規(guī)。服從河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的監(jiān)管。
三、承諾文明施工,保證現(xiàn)場不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故,設(shè)立現(xiàn)場安全負責人,向公司相關(guān)部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況,保證施工人員和公司及第三方人員、財產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡,施工方承諾完全負責,與河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包無關(guān)。
四、為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品,并監(jiān)督教育其按照規(guī)定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定,如發(fā)生人為的不安全行為,危及人身、財產(chǎn)安全的,必須無條件立即整改,并接受甲方公司職能部門的檢查監(jiān)督,對公司相關(guān)部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、公司安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時,隨時有權(quán)要求施工方停工整改,施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工
七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的對外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件,是合同的附件,具有法律效力,承諾方如有違反,按第三條意見處理。
八、 安全問題包括但不僅限于上述情況,如有未盡詳細事宜,參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。
本承諾書一式三份。(公司存檔一份,公司項目部一份,承包人一份,施工完成由承包人將此承諾書做為結(jié)算憑證。)
承包人: 身份證號:
現(xiàn)場負責人: 身份證號:
日期:日期:
電話:電話:
工程施工承諾書 篇2
在xxx施工中,我施工隊鄭重向xxx公司承諾如下:
1、保證按貴公司要求,認真履行合同規(guī)定的權(quán)利和義務,投入精干的施工隊伍,配備良好的施工機具和車輛,安排作風好、技術(shù)精、實踐經(jīng)驗豐富的工程技術(shù)人員進行管理與協(xié)調(diào),并且配合、服從建設(shè)方和公司委派的現(xiàn)場監(jiān)理的工作,確保工程按合同規(guī)定的工期完成全部施工任務。
2、承諾按照合同相關(guān)日期進行施工,同意竣工日期每拖延一天扣罰該工程施工費的2%作為誤工罰款,如因工期延期,造成用戶有理由投訴,承諾每次處罰1000元(非人力可抗拒因素和建設(shè)方原因除外),同時分析原因并吸取教訓。
3、我施工隊承諾工程質(zhì)量達到部頒標準中的規(guī)范要求及公司相關(guān)規(guī)定,確保線路工程合格率達到100%,爭取優(yōu)良率達到75%。因施工質(zhì)量未達到合同規(guī)定的設(shè)計和施工要規(guī)范標準,按工程總造價1%罰款,并在規(guī)定的工作日內(nèi)返工達到驗收標準,并承擔返工的.全部責任。
4、在工程建設(shè)中,我施工隊將貫徹落實《安全保證體系》制度,做到自查自糾,確保施工人員、車輛、施工器具的安全,確保施工材料不浪費與丟失,確保其它設(shè)施的安全。如因材料與實際用料不符,造成建設(shè)方扣罰費用或因拆舊料與實際不符,造成建設(shè)方扣罰費用的,我施工隊承諾按實際賠償。
5、承諾服從建設(shè)方和公司的安排和調(diào)遣,對建設(shè)方安排的建設(shè)任務,決不推諉。處理好施工地點和施工過程中的各種關(guān)系。
6、承諾接到施工任務后認真編寫《施工組織計劃》,按時向公司提交施工進度,做到10天提供一次施工進度和工程具體情況匯報,否則每次罰款200元。
7、承諾在未取得公司同意下,不私自出借、租售貴公司的資質(zhì)、營業(yè)執(zhí)照等,不以貴公司的名義進行超越授權(quán)范圍的任何其他行為,如有上屬行為,愿承擔5000—10000元的罰款并負相應的法律責任。
8、本承諾書與分包協(xié)議具有同等法律地位。屬于本人親自承諾。
公司名稱:
日期:
工程施工承諾書 篇3
本人受 單位(法定代表人 )授權(quán),擔任 工程項目的施工項目負責人,對該工程項目的施工工作實施組織管理。本人承諾嚴格依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及標準規(guī)范履行職責,對工程建設(shè)過程中和工程設(shè)計使用年限內(nèi)因施工導致的工程質(zhì)量事故或質(zhì)量問題承擔終身責任。在工程建設(shè)過程中嚴格履行下列職責:
1. 嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標準,認真履行建設(shè)工程合同所規(guī)定的責任和義務。嚴格按照經(jīng)審查合格并加蓋了專用章的施工圖設(shè)計文件、施工技術(shù)標準和合同約定的質(zhì)量標準進行施工。
2. 不超越本單位資質(zhì)等級許可范圍承接工程,不掛靠承攬工程。不允許其他單位或者個人以本單位的名義承攬工程。承攬工程后依法簽訂承包合同,不轉(zhuǎn)包或者違法分包工程。在領(lǐng)取施工許可證后,方進行施工。
3. 保證在崗履職,不超范圍執(zhí)業(yè),不同時在兩個及以上的工程項目擔任項目負責人。
4. 對工程項目施工質(zhì)量負全責,負責建立質(zhì)量管理體系,按要求配備施工現(xiàn)場管理人員,負責落實質(zhì)量責任制、質(zhì)量管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。
5. 負責組織編制施工組織設(shè)計,負責組織編制、論證和實施危險性較大分部分項工程專項施工方案,負責組織質(zhì)量技術(shù)交底。
6. 負責組織對進入施工現(xiàn)場的建筑材料、構(gòu)配件、設(shè)備、預拌混凝土等進行檢驗,未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的.不投入使用;對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試件以及有關(guān)材料進行見證取樣檢測,保證送檢試樣的真實性和代表性,不篡改或偽造檢測報告,不明示或暗示檢測機構(gòu)出具虛假檢測報告。
7. 負責組織做好隱蔽工程的驗收工作,參加地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)等分部工程的驗收,參加單位工程和工程竣工驗收;在驗收文件上簽字,不簽署虛假文件。
8. 不偷工減料,不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及施工質(zhì)量的工藝、設(shè)備、材料。
9. 定期組織質(zhì)量隱患排查,及時消除質(zhì)量隱患;落實住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門和工程建設(shè)相關(guān)單位提出的質(zhì)量隱患整改要求。
10. 組織對施工現(xiàn)場作業(yè)人員進行崗前質(zhì)量教育,不允許未經(jīng)質(zhì)量安全教育和無證人員上崗。
11. 按規(guī)定報告質(zhì)量安全事故,及時啟動應急預案,保護事故現(xiàn)場,開展應急救援。
12. 資料收集真實、準確完整,簽章手續(xù)齊全,并及時整理移交建設(shè)單位歸檔。
13. 對施工中出現(xiàn)的質(zhì)量問題或竣工驗收不合格的工程,負責返修。向建設(shè)單位出具質(zhì)量保修書,保修書中明確建設(shè)工程的保修范圍、保修期限和保修責任等。建設(shè)工程在保修范圍和期限內(nèi)發(fā)生質(zhì)量問題,嚴格依法依規(guī)履行保修義務,并對造成的損失承擔賠償責任
14. 法律法規(guī)及標準規(guī)范規(guī)定的其他質(zhì)量責任。
工程施工承諾書 篇4
甲方:xxx
乙方:xxx
甲乙雙方協(xié)商,甲方將該工程 單項工程以勞務大清包的方式清包包給乙方施工。為確保工程質(zhì)量、工期、安全文明施工,樹立施工單位良好形象,乙方向甲方項目部做出如下承諾:
一、 服從項目部的統(tǒng)一指揮,嚴格按照施工圖紙以及國家施工規(guī)范要求進行有序施工,項目部擬定分項工期,確保完成,達不到要求自愿接受處罰。
二、 施工過程中,施工人員達不到要求,并經(jīng)甲方技術(shù)人員兩次指正仍達不到要求,經(jīng)項目部研究確定更換乙方施工班組,乙方無條件撤場,撤場后甲方根據(jù)乙方已完成工程量,按合同單價70%支付工人工資。
三、 乙方管理好自己的施工人員,做好文明安全施工,愛護甲方該項目的'所有機械設(shè)備、設(shè)施、周轉(zhuǎn)材料。做到不損壞、不偷盜、不浪費。如經(jīng)甲方管理人員發(fā)現(xiàn)以上不良現(xiàn)象,除當事人承擔責任外,乙方自愿接受叁仟元處罰。
四、 乙方施工期間,合理利用甲方提供設(shè)備,下班后分類清理,清洗干凈,歸位堆放整齊。關(guān)好水電源,做到防雨、防漏、防損、防危險。如不能每天即時做到以上要求,甲方將安排人員處理,所產(chǎn)生的費用由乙方承擔。
五、 宿舍、廚房、廁所每天清理干凈,防止疫情發(fā)生。員工用品擺放整齊,保持衛(wèi)生整潔。如達不到要求,甲方指派人員整理,費用由乙方處理。
六、 乙方如臨時請跑場人員,下班后自覺接受出場檢查,交通工具按指定的地點有序停放。
七、 對進場的所有施工人員做到班前、班后進行安全教育,進入施工現(xiàn)場必須正確佩戴安全帽和熟悉各項操作規(guī)程,如有違反規(guī)定,乙方自愿受罰。
八、 工期安排:(有效工期)
1、 基礎(chǔ)
2、 地下室:
3、 一層結(jié)構(gòu):
4、 二層及以上:
5、 水電工、架子工,交叉作業(yè),全線配合。
九、 獎罰規(guī)定
1、工期提前、拖延半天,獎、罰元,累計計算。
2、不戴安全帽,穿拖鞋,每人次罰元。
3、結(jié)構(gòu)封頂,該項目部組織各樓號共同評定,質(zhì)量、工期等達標的獎 元,最差者罰 元。
4、砼漏震、蜂窩、模板跑模發(fā)現(xiàn)一處,罰款節(jié)嚴重的罰款500元~500元。
5、酒后作業(yè)或酗酒鬧事的每人次罰款500元。
甲方負責人(簽章):
年 月 日
乙方承諾人(簽章):
年 月 日
工程施工承諾書 篇5
工程名稱:
施工單位:
為進一步明確德溪新區(qū)房屋建筑、道路橋梁工程土石方等建筑垃圾外運工作管理職責,確保外運車輛的文明駕駛、安全清潔、不撒不漏,不亂到渣土,為七星關(guān)區(qū)城市管理創(chuàng)造良好的環(huán)境,有關(guān)施工責任主體簽訂本承諾書,并保證嚴格執(zhí)行各項條款,自覺接受、配合有關(guān)部門的監(jiān)督檢查,若有違反任何條款,均愿接受業(yè)主、政府的處罰和媒體曝光。
施工單位特此承諾:
1、認真對照各自管理職責,切實做好土石方等建筑垃圾外運的各項管理工作。
2、土石方等建筑垃圾外運時,車輛運輸單位要嚴格控制土石方等建筑垃圾裝運高度,要確保平整,高
度一律不得超過車廂擋板;要使用帆布或安全密目網(wǎng)等進行嚴密覆蓋,不得出現(xiàn)土石方等建筑垃圾外露現(xiàn)象,確保不撒漏。
3、土石方等建筑垃圾外運時,設(shè)專人每天對每輛出場運輸車輛進行逐一逐項登記,并做好保管和存檔,以備主管部門檢查。
4、土石方等建筑垃圾外運時,安排專人對每輛出場運輸車輛進行全面清掃、沖刷,確保輪胎,車身沒有泥土、雜物。車輛輪胎沖洗后,還應使用草袋等物品,對車輪進行吸水晾干,防止道路污染。
5、加強對外運車輛和司機的管理,開展安全駕駛、文明行車教育,凡是車輛安全性能差,司機野蠻開車、違章駕駛的`,亂倒渣土的一律不得招用。
6、嚴格按照建設(shè)工程渣土處置管理的有關(guān)規(guī)定,按規(guī)范運輸和處置渣土和其他固體廢棄物,不亂到渣土。
7、若有違反規(guī)定棄土,經(jīng)建設(shè)單位查實,根據(jù)棄土量所產(chǎn)生的費用,在工程進度款中扣減,并自愿接受處以罰金為每次5000元以上。
8、如果由于我項目部管理不力,給公司造成不良行為記錄,或不良社會影響,或受到媒體曝光的,公司所遭受的一切經(jīng)濟和名譽損失由我施工單位承擔。
施工單位:
法定代表人:
時間:
工程施工承諾書 篇6
湖北宜化:
我公司對在貴公司承接的各項施工工程,保證按時、按質(zhì)、按量完成,并對施工工程中的各項行為承諾如下:
一、嚴格遵守湖北宜化股份有限公司各項工程管理制度。
二、嚴格按業(yè)主方提供的'書面工作聯(lián)系單、施工圖紙及審批后的施工方案施工。并積極配合其它工程施工,確保工程進度。
三、嚴格按照業(yè)主要求購買工程材料,且工程材料進場后,如實填寫材料規(guī)格、型號、數(shù)量并及時報項目負責人、工程管理人員驗收登記簽字。并嚴格按要求堆放。
四、按規(guī)范要求及時通知監(jiān)理、項目負責人對到場材料取樣送檢,材料檢驗合格后方可使用。
五、各分項工程嚴格按國家標準規(guī)范施工。
六、及時申報各種隱蔽驗收簽證和經(jīng)濟簽證,申報前自檢合格,且申報數(shù)據(jù)真實準確,條理清楚。
七、嚴格按合同約定的決算標準編制工程決算書,如申報決算金額超過業(yè)主方審核金額的10%,愿意無條件承擔審減金額的6%的審核費用。審核費用=(報審金額-預決算決算金額*110%)*6%。
八、如有違反以上條款或其它工程管理制度等不誠信行為,愿意無條件接受貴公司200----10000元/次的處罰;如有蓄意嚴重違反以上條款,且造成極度惡劣影響者,愿意無條件接受貴公司的任何處罰直至退場。
承諾單位(名稱及公章):
法定代表人或委托代理人(簽字):
年 月 日
工程施工承諾書 篇7
山西移動長治分公司:
我單位承建的《20xx年中國移動山西長治 td室分世紀園工程》項目的施工,工程即將開工,我單位將按照國家相關(guān)法律法規(guī)的要求,進行安全文明施工。為確保該建設(shè)項目的`安全生產(chǎn),我單位特作出以下承諾:
1. 我單位將嚴格按《憲法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,對勞動者實行
保護;并嚴格按規(guī)定落實各種安全保護措施;杜絕違章作業(yè),確保勞動者和設(shè)備安全。
2. 根據(jù)有關(guān)規(guī)定,向勞動者提供必要的施工安全用品。
3. 我單位將對施工安全生產(chǎn)承擔完全責任,承擔施工生產(chǎn)過程中發(fā)生
的一切傷亡事故責任,并負責賠償經(jīng)濟損失及處理善后工作。
4. 我方人員必須自覺遵守建設(shè)單位各項規(guī)章制度,服從安全指導,確
保勞動者和設(shè)備安全。
5. 我方將制定安全生產(chǎn)措施,認真學習和執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)范,做
到安全施工、規(guī)范管理。
6. 愛護和正確使用生產(chǎn)設(shè)備、安全防護裝置(設(shè)施)。
7. 有權(quán)拒絕違章作業(yè)指令和勸止他人違章作業(yè)。
8. 發(fā)現(xiàn)不安全情況應及時報告并組織人員迅速排除。
安全責任人簽字(蓋章) :
年 月 日
工程施工承諾書 篇8
致:************
一、施工質(zhì)量承諾
1、嚴格按照國家、信息產(chǎn)業(yè)部等頒布的質(zhì)量標準、施工規(guī)范、驗收細則、施工設(shè)計文件施工。如有違反,我司自愿進行整改,并承擔整改費用。
2、依據(jù)雙方在施工時共同確認的工程質(zhì)量評定標準,承諾保證工程驗收時質(zhì)量達到優(yōu)良等級。若我方施工質(zhì)量原因致工程驗收時達不到合格標準,我方承諾可接受貴通信公司的相應處罰及無條件的免費返工,直到符合合同約定的質(zhì)量要求。
3、欣然接受貴公司的監(jiān)督和指導,如果貴公司對工程建設(shè)提出整改意見,我方保證當天即派人員進行復查,并將整改建議反饋,經(jīng)確認后立即實施。
二、人員投放承諾
1、安排從事通信專業(yè)工作,網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化工作,并具有全面的傳輸網(wǎng)絡(luò)理論知識和豐富的網(wǎng)管經(jīng)人員,主抓協(xié)調(diào)、工程施工工作。
2、全部施工人員均購買社會保險、工傷保險,以正式在冊人員參與工程施工,不使用掛靠隊伍,不私自轉(zhuǎn)包或分包工程施工項目,否則發(fā)包方有權(quán)終止合同并由承包方承擔違約責任。對于同意被掛靠的單位,將給予通報批評,并取消相關(guān)單項工程的承包資格。
3、應在駐馬店市、周口市有固定辦公地點,設(shè)立專用于代維的固定熱線電話、傳真和臺式電腦,24小時必須有人值班。負責人必須配備專用聯(lián)絡(luò)手機,手機24小時開機。
4、特種作業(yè)人員必須持特種作業(yè)證上崗。
5、在工程實施過程中,不隨意更換項目經(jīng)理或技術(shù)負責人。如確有特殊原因需要變更,應至少提前一個月以書面形式通知貴通信公司有關(guān)部門,征得貴通信公司批準后方可更換。總原則是,承諾人員變動不影響工作質(zhì)量,不影響流程和制度的執(zhí)行。
三、安全及文明施工承諾
1、安全施工承諾
我公司保證以安全第一,預防為主的'宗旨,并保證“三無一杜絕”“一創(chuàng)建”,既
無工傷事故,無交通事故,杜絕重傷事故,創(chuàng)建文明工地。
嚴格按施工安全操作規(guī)程施工,堅決杜絕“三違”(違規(guī)指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律)行為的發(fā)生,確保安全施工。
我公司保證經(jīng)常性地組織全體施工人員學習施工安全制度和安全操作規(guī)程,加強安全管理教育,不斷提高認識和覺悟,形成人人重視安全、抓安全生產(chǎn),使安全工作真正落到實處。
我公司承諾對每個施工環(huán)節(jié)采取施工安全措施,消除事故隱患,防患于未然。 如果施工過程中出現(xiàn)安全責任事故,我司將按有關(guān)規(guī)定立即上報有關(guān)部門并通知監(jiān)理單位,同時按政府有關(guān)部門要求處理,我公司承擔一切責任。
2、安全防護措施承諾
我公司保證完善安全設(shè)施,配齊配好安全保障器材等等。
抓好安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓的人員,無華為上崗證的人員,不得上崗作業(yè)。
3、安全責任及文明承諾
我公司負責并解決其勘測和施工人員在查勘、工程施工、工程驗收、割接、遺留問題整改等本工程項目進行過程中的食宿、交通、通信等各種費用。
做好各項安全工作,確保代維期間各種通訊設(shè)施安全和各項防火、防盜及人身安全,確保代維工作順利進行和傳輸網(wǎng)絡(luò)安全、穩(wěn)定運行。同時愿意與選型方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
我公司保證在施工期間對勘察和施工人員的施工安全、生命財產(chǎn)安全和因工程施工引起的第三方的安全負全部責任。對所有進場勘察和施工人員購買意外傷害保險,對進場機械、設(shè)備購買機械設(shè)備險、第三方責任險。
承諾在工程施工的全過程中,不會對第三方利益產(chǎn)生不必要干擾和財產(chǎn)侵害、侵占。并做好宣傳工作,搞好與相關(guān)部門的關(guān)系,保證文明施工。
四、資料完整性、及時性、準確性、保密性承諾
1、保證及時、準確、真實地填寫相關(guān)的維護表格,記錄維護數(shù)據(jù),對各種原始數(shù)據(jù)進行及時、完整、準確的加工處理,生成相應報表,向選型方提交真實、準確的資料和報告。
2、嚴格執(zhí)行各種保密制度,保證各種測試記錄、原始數(shù)據(jù)和分析報告及各種敏感性的資料不對外擴散、不對外傳播,維護選型方的利益,嚴守選型方的商業(yè)秘密。
3、保證提供的各種維護記錄、原始數(shù)據(jù)和分析報告真實可靠,如經(jīng)核實,發(fā)現(xiàn)有非技術(shù)原因和人為因素造成的不真實,本公司愿意承擔所應承擔的一切責任。
單 位: ************** (蓋章)
單位地址: ***************
日 期: **** 年 ** 月 ** 日
工程施工承諾書 篇9
xxx市下城區(qū)人民政府xxxx街道辦事處:
為了確保xxx街道xxxxxxxxxxxxxxx 程施工期間安全無事故,特向貴辦事處就 工程的安全管理工作作如下承諾:
一、在工程施工期間,發(fā)生的所有與工程施工有關(guān)的安全事故由我單位承擔全部責任。
二、指定施工安全監(jiān)督員,負責施工現(xiàn)場的'安全檢查和安全監(jiān)督,并與貴辦事處工程部保持密切聯(lián)系。
三、保證工程施工的相關(guān)手續(xù)和資料齊全完備。
四、負責施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理工作,做好施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督,做好對施工人員安全生產(chǎn)教育和安全生產(chǎn)措施的落實,確保施工人員持有效證件上崗。
五、負責施工現(xiàn)場的安全防護工作,并設(shè)立相關(guān)的安全警示等標識。安全防護的器械、物品等,與施工隊同時進場,在對施工現(xiàn)場作防護措施、警示后才組織施工,現(xiàn)場恢復正常使用后才防護設(shè)施。
六、裝修分包工程進場時,應制定相關(guān)防火措施,并配備必要的防火設(shè)備和用具;注意現(xiàn)場臨時用電的安全使用,并安排有資質(zhì)的電工負責。
七、在施工期間,配合貴辦事處做好辦公場地秩序和安全管理工作,服從相關(guān)管理員的監(jiān)管,,在做好相應安全措施后,經(jīng)貴辦事處同意方可組織施工。
八、施工完畢后,我單位負責施工現(xiàn)場的清理和恢復性工作,確保辦公場地的安全和正常運作。
九、施工過程中,切實做好安全生產(chǎn)工作,按相關(guān)安全生產(chǎn)工作規(guī)范施工。否則,若發(fā)生安全生產(chǎn)事故,所有責任由我單位自行承擔。
特此承諾。
工程施工承諾單位名稱(蓋章):xxx
責任人(簽名):xxx
身份證號碼:xxxx
簽署日期: 年 月 日
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