慢病工作計劃
日子如同白駒過隙，不經(jīng)意間，又將迎來新的工作，新的挑戰(zhàn)，是時候靜下心來好好寫寫計劃了。我們該怎么擬定計劃呢？以下是小編為大家整理的慢病工作計劃，僅供參考，歡迎大家閱讀。
慢病工作計劃1
一、工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理
活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內(nèi)動態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監(jiān)測報告工作。認真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數(shù)達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。四是認真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行
年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三、方法與步驟
1.高血壓
（一）篩查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。
�。ǘ╇S訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓
1.高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的'患者，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
3.村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。
5.加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。
6.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
2.糖尿病
（一）篩查
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導。
�。ǘ╇S訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
�。�1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
�。�1）對血糖控制滿意（空腹血糖值）
四、培訓
強化基層技術(shù)培訓和指導。20xx年，組建鎮(zhèn)級基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層責任指導團隊，負責技術(shù)培訓、定期現(xiàn)場指導和督導評估。分片包干、責任到人，負責對轄區(qū)村衛(wèi)生室的培訓、指導和考核。每年開展常規(guī)技術(shù)培訓達4次以上，督導檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。情況。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢病工作計劃2
1.生產(chǎn)進度方面，根據(jù)項目實際情況，制定進度計劃。在項目實施過程中對實施情況不斷進行跟蹤檢查，收集有關(guān)實際進度的信息，比較實際進度與計劃進度的偏差，找出偏差產(chǎn)生的.原因和解決辦法，確定調(diào)整措施。隨后繼續(xù)檢查、分析、修正；再檢查、分析、修正……直至項目最終完成。
除自身因素外，實施過程中還需定期向客戶匯報和交流項目進展情況，對于客戶提出的新想法，及時研究討論，根據(jù)項目情況研究是否對項目設(shè)計做出修改及相應(yīng)的進度計劃修改。
增加項目生產(chǎn)日志環(huán)節(jié)，內(nèi)容盡量清晰明了，記錄每日工作分配情況、項目進度、客戶溝通反饋情況、遇到的問題和解決方法等，便于各方向跟蹤了解項目細節(jié)情況，為項目經(jīng)驗總結(jié)提供依據(jù)。
2.質(zhì)量控制方面，根據(jù)項目實際情況制定質(zhì)量控制的具體標準。通過開會討論和質(zhì)量月等方式，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
同時制定和完善現(xiàn)有規(guī)范、標準，例如：細化外業(yè)標準，分別制定廠區(qū)和城市的外業(yè)標準等。
互查、抽查、普查等方式相結(jié)合，通過項目質(zhì)量檢查，審核項目績效，同時不斷總結(jié)項目質(zhì)量改進措施。
3.隨著三維方向員工人數(shù)不斷擴大，人員管理問題日益凸顯。防止人才流失方面，在基本日常管理外，完善激勵機制，加強調(diào)動全部在崗員工工作積極性，提高解決問題能力，使整個團隊技術(shù)水平保持先進水平。例如，項目技術(shù)突破、編寫技術(shù)文檔等，給予透明明確的獎勵規(guī)定。效益考核方面，與時俱進，落后的模式需及時淘汰，既做到有付出有回報的效應(yīng)，還要避免工作中不合格的工作量濫竽充數(shù)，增強項目組員工作責任心。
組織專業(yè)技術(shù)、項目管理、溝通表達等方面的培訓，培訓形式靈活，一本書、一套視頻、一個討論會等。保持持續(xù)學習的熱情，提升團隊整體水平。
人員考核，從德（思想政治表現(xiàn)與職業(yè)道德）、能（工作能力）、勤（工作積極性和工作態(tài)度）、績（工作成果）、個性（性格、思維特點）五個方面發(fā)覺并充分利用每個員工的能力。
慢病工作計劃3
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預(yù)計劃，每個站每年要進行四次干預(yù)活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1.規(guī)范化管理工作：
根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的'干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓工作：
�、旁�4月7日世界衛(wèi)生日
⑵9月1日健康生活方式日
�、�9月20日愛牙日，
�、�10月8日高血壓日
⑸10月10日精神衛(wèi)生日
(6)10月29日腦卒中日宣傳，
(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：
中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作：
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。
2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在20xx年XX創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計劃4
1、落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。督導村醫(yī)生利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預(yù)服務(wù)工作。加強慢病高危人群的.健康管理，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預(yù)指導，不斷調(diào)整干預(yù)強度，必要時進行藥物預(yù)防。
4、加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。提高高血壓、糖尿病患者的自我保健意識完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。
5、定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
慢病工作計劃5
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務(wù)目標
1。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的`評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢病工作計劃6
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預(yù)計劃，每個站每年要進行四次干預(yù)活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的`統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。
2。宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
（二）居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。
2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
（四）、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計劃7
x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個行政村,。現(xiàn)有16個衛(wèi)生室，4個衛(wèi)生服務(wù)點，村級兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級專職醫(yī)生1人。
一、20xx年慢病工作基本情況：
20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導下，通過鎮(zhèn)、村兩級慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項工作任務(wù)。首先進一步鞏固和完善了門診就診測血壓制度，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進行登記；其次，死因登記報告工作更加真實、準確、完整，死亡醫(yī)學證明開具率進一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關(guān)知識宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識；最后，積極開展慢性病普查活動，對新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時地進行建檔管理。
二、20xx年，根據(jù)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作及考評細則，特制定如下工作計劃：
（一）、進一步鞏固死因登記報告制度。
1、實行居民死亡醫(yī)學報告制度，持證火化率100%。
2、死亡醫(yī)學證明書填寫規(guī)范、準確。
3、及時上報人群死因的報表及死亡醫(yī)學第二聯(lián)。
4、每季度及時與民政部門核對死亡人員，并做好12個村額死因漏報調(diào)查工作。
�。ǘ⑦M一步鞏固和完善腫瘤報告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點對于本村的腫瘤患者要實行月報，對于漏報者要給予相應(yīng)的處罰。
�。ㄈ�、進一步加強心腦血管事件的.監(jiān)測與報告工作。
根據(jù)上級相關(guān)文件精神及要求，加強對全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測、報告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫。對于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進行登記、上報、錄入。
�。ㄋ模�、執(zhí)行門診就診測查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。
醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門診開展對35周歲以上人群首診測量血壓工作，并在門診日記及時登記。測量率、登記率大于等于95%。并按旬進行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對病人進行跟蹤管理。
（五）、認真開展慢性病防治方面的宣傳培訓工作。
（六）、針對老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會免費給65歲以上的老年人進行健康檢查一次，對新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時地進行建檔管理。
�。ㄆ撸�、
1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的宣傳工作，做到有計劃，有總結(jié)，有圖片并及時上報統(tǒng)計表。
（七）、及時擬定慢病年度工作計劃，并認真實施。
�。ò耍�、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項工作并裝訂檔案二月份，進一步完善門診首診測血壓工作
三月份，制定全年計劃，對鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)務(wù)人員進行慢病相關(guān)知識培訓
四月份，做好各項宣傳日的宣傳工作
五月份，開展對死亡醫(yī)學證明書填寫的培訓工作六月份，做好迎接區(qū)疾控中心年中檢查七月份，對村進行慢病考核
八月份，督促各村做好對慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國科學愛牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國高血壓日的宣傳工作
十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進一步完善20xx年各項工作
慢病工作計劃8
為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標
完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
二、主要指標
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進展季度報表按時完成率達100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下；病理組織學診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機構(gòu)設(shè)立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設(shè)，加強政策倡導和領(lǐng)導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務(wù)必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的`完成。
�。ㄈ┯行д腺Y源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
�。┘訌娂夹g(shù)培訓，提升隊伍能力
各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設(shè)，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。
慢病工作計劃9
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組暨技術(shù)指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，
早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相
關(guān)知識及危險因素的'了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
�。�3）院內(nèi)開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃10
一、組織機構(gòu)職責
�。ㄒ唬┬姓芾頇C構(gòu)及其職責
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱管委會）職責是：
1、制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則、發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和各項規(guī)章制度；
2、負責基金籌集、使用和管理；
3、定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；
4、研究解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中的問題，使基金發(fā)揮最大效益，維護參合者權(quán)益；
5、進行年度工作考核、總結(jié)，表彰先進、懲處違規(guī)違紀行為；
6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動接受社會各界監(jiān)督。
（二）業(yè)務(wù)管理機構(gòu)及其職責
管委會下設(shè)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱農(nóng)合中心），其職責是：
1、執(zhí)行管委會決定，負責審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)；
2、按照規(guī)定籌集、管理和使用合作醫(yī)療基金，設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金財務(wù)核算制度；
3、監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、收費、藥品價格、報銷程序等情況；
4、及時公布合作醫(yī)療基金收支和使用情況，主動接受群眾監(jiān)督；
5、按時填寫各種統(tǒng)計報表并及時上報。
�。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)及其職責
1、定點醫(yī)療機構(gòu)分為門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌及慢病門診三種。
①門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)：符合村衛(wèi)生室標準并經(jīng)合作醫(yī)療管理中心驗收合格的村衛(wèi)生室，各鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
�、谧≡憾c醫(yī)療機構(gòu)：縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)包括縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、京東醫(yī)院、婦幼醫(yī)院、安康醫(yī)院、縣醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院、17所鎮(zhèn)衛(wèi)生院；市定點醫(yī)療機構(gòu)包括市開灤醫(yī)院、工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫(yī)院、骨傷醫(yī)院（市二院）、華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院、第255醫(yī)院、市中醫(yī)院、開灤精神衛(wèi)生中心。
�、勐￠T診定點醫(yī)療機構(gòu)：能夠提供合法票據(jù)的各級公立醫(yī)院。
2、各級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行標準：
�、賸D幼醫(yī)院、安康醫(yī)院、縣醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院、17所鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行鎮(zhèn)級定點醫(yī)院補償標準。
②縣醫(yī)院、中醫(yī)院、京東醫(yī)院執(zhí)行縣級定點醫(yī)院補償標準。
�、凼虚_灤醫(yī)院、工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫(yī)院、骨傷醫(yī)院（市二院）、華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院、第255醫(yī)院、市中醫(yī)院、開灤精神衛(wèi)生中心執(zhí)行市級定點醫(yī)院補償標準。
�、芊嵌c公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行非定點醫(yī)院補償標準。
3、縣農(nóng)合中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)承擔如下職責：
�、僮袷匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度，為參合農(nóng)民提供及時、有效的診療服務(wù)；
②嚴格掌握治療原則，堅持合理用藥，并嚴格按規(guī)定用藥目錄及診療項目目錄執(zhí)行，目錄內(nèi)藥品使用率鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)在96%以上，縣級醫(yī)療機構(gòu)在90%以上，具體要求由縣農(nóng)合中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并嚴格執(zhí)行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經(jīng)患者同意并簽字；
③藥品價格、收費標準執(zhí)行國家規(guī)定，主動接受群眾監(jiān)督；
④使用合作醫(yī)療統(tǒng)一表冊，并定期匯總報送；
⑤定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用全省統(tǒng)一軟件，做到出院即報。
二、基金籌集及信息錄入
（一）籌資標準：采取個人出資與中央、省、縣財政補貼相結(jié)合的方式籌集農(nóng)村合作醫(yī)療基金。參合農(nóng)民個人繳費每人每年30元；財政補助資金200元（其中：中央財政補助參合農(nóng)民每人每年100元；省、縣財政補助參合農(nóng)民每人每年100元），年度籌資標準為每人共計230元。首先按規(guī)定提取風險基金，再按每名參合農(nóng)民25元計提門診統(tǒng)籌基金，其余用于住院統(tǒng)籌、慢性病門診補償、分娩定額補償。
（二）籌資方法：由縣農(nóng)合中心在縣財政設(shè)立專用賬戶。個人繳費部分由參合者以戶為單位，按照家庭、村委會、鎮(zhèn)政府的程序逐級上繳，各鎮(zhèn)政府負責轄區(qū)內(nèi)個人繳費部分的籌集工作。農(nóng)村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復(fù)員軍人、殘聯(lián)頒發(fā)殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯(lián)負責提供名單，其個人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，但其父母當年已經(jīng)參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動納入新農(nóng)合，發(fā)生的醫(yī)療費用補償與其母親合并計算，直至當?shù)匾蝗俗罡叻忭斁�。新生兒當年不再繳納個人參合費用，也不統(tǒng)計為當年新農(nóng)合參合人數(shù)，各級財政也不追加相應(yīng)的補助資金。
�。ㄈ├U費時間：每年11月底前完成繳費，個人上繳資金一次到位，中途不退還、不補辦。
�。ㄋ模┬畔浫耄焊麈�(zhèn)政府負責本鎮(zhèn)信息錄入、數(shù)據(jù)核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農(nóng)合中心。
三、住院統(tǒng)籌、慢病門診補償報銷范圍及非報銷范圍
�。ㄒ唬┫铝嗅t(yī)療項目列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
1、參合農(nóng)民因自然疾病或無責任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點公立醫(yī)院就醫(yī)所支出的藥費、住院費、手術(shù)費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍、標準報銷；
2、藥品報銷范圍：各級納入住院統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)一律執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》�！妒⌒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補償比提高5個百分點。
3、診療項目補償范圍：按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定（試行）》執(zhí)行。
�。ǘ┫铝许椖坎涣腥胄滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
1、服務(wù)項目。
�、賿焯栙M（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；
②出診費，自請會診、外請專家手術(shù)費，點名手術(shù)費，檢查、治療、手術(shù)加快費，特需醫(yī)療服務(wù)費，新生兒費用，陪護費，包床費，護工費，高價病床費（超過最低床位費的費用）；
③就醫(yī)、轉(zhuǎn)診交通費，救護車費；
④伙食（營養(yǎng)）費，生活用品費，洗理費，擔架費，書報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調(diào)費，電視費，電話費和醫(yī)療費用結(jié)算單中“其他”項目中的費用；
�、葺斞M（包括全血、成份血和血液制品）；
�、蕖妒♂t(yī)療服務(wù)項目規(guī)范及服務(wù)價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術(shù)、新器械、新材料等）；
⑦醫(yī)療機構(gòu)開展的未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門審核批準的診療項目。
2、非疾病診療項目。
①各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等；
�、诜枪δ苄哉荨⒊C形（足內(nèi)、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；
�、坭傃溃òǚN植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發(fā)、假肢等；
�、蒡灩馀溏R（包括隱形眼鏡）等。
3、預(yù)防保健項目。
①預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費用；
②婦女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費用；
�、刍榍皺z查、妊娠遺傳病診斷；
�、鼙＝“茨Α⒆惘�、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；
⑤利用新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫(yī)療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；
�、抻袑ｍ椊�(jīng)費支持的各種疾病防治項目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等
�、邍颐赓M治療的疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。
4、保健、康復(fù)器械及用品。自用保健、康復(fù)的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護腕、護膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。
5、治療項目。
�、俑黝惼鞴倩蚪M織移植的器官源或組織源；
�、谝暳ΤC正術(shù)、康復(fù)醫(yī)療等；
③音樂療法（精神疾病患者除外）、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目；
�、芤赋糁委�、性病治療、障礙、男女不孕不育癥診治、流產(chǎn)及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；
⑤計劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的診療費用；
�、薇驹航柚庠簝x器設(shè)備與外院合作治療的項目發(fā)生的費用。
6、不予補償?shù)那樾巍?/p>
�、俟ぃü﹤�、有責任人的`交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫(yī)療事故等；
�、谟媱澩馍òㄗ匀缓筒±矸置洌�；
�、鄢鰢透案�、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
�、芨鞣N醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；
�、菰谧≡浩陂g去外院檢查、治療等發(fā)生的費用；
⑥縣內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用；
�、叻枪⑨t(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用；
�、嘧≡簳r間不足48小時（轉(zhuǎn)院除外）所發(fā)生的一切費用；⑨非微機打印票據(jù)顯示的一切費用。
�。ㄈ┯嘘P(guān)住院費用報銷的規(guī)定
1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮(zhèn)級按10元標準報銷。超出部分不予支付；低于上述標準的，按實際費用納入報銷范圍。
2、參合農(nóng)民參加商業(yè)性醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院費先由農(nóng)合中心補償，留存票據(jù)原件，農(nóng)合中心為其提供票據(jù)報償手續(xù)。
四、運行模式及報銷比例
按照省市統(tǒng)一部署，自年1月1日起我縣實行大病住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的管理模式。門診、住院管理模式及補償比例如下：
�。ㄒ唬╅T診統(tǒng)籌管理及報銷比例
1、門診統(tǒng)籌的補償范圍
�、僦委熧M:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；
�、卺t(yī)技檢查費（限鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；
�、鄄牧腺M：一次性輸液器、一次性注射器；
�、芩幤焚M：鎮(zhèn)按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、村按《省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。
2、補償標準
�、傺a償比例：門診補償不設(shè)起付線。參合農(nóng)民在定點門診就醫(yī)發(fā)生的補償范圍內(nèi)費用，按30%比例補償。
�、诜忭斁�：實施年度內(nèi)，參合農(nóng)民每人每年最高補償40元。
3、補償管理
①接診人員應(yīng)開具新農(nóng)合專用處方，詳細填寫藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法及診療項目名稱、數(shù)量。
�、陂T診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)與縣新農(nóng)合管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。參合患者持合作醫(yī)療證、身份證（戶口本）在本村定點衛(wèi)生室（本村無定點衛(wèi)生室的，由鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站指定就近的定點村衛(wèi)生室）或本鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的補償范圍內(nèi)費用，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)開具合法門診單據(jù)及雙聯(lián)處方，按補償標準當即予以補償，并打印結(jié)算單（一式三聯(lián)），由患者簽字。在鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)門診單次補償不超過10元，村定點醫(yī)療機構(gòu)門診單次補償不超過6元；每人每天最多補償一次；家庭成員之間不能統(tǒng)籌使用。原門診家庭賬戶有余額的，可以沖抵自付費用。
�、奂磮笕藛T應(yīng)遵循“先驗證，后補償”的原則，認真查驗證件和處方信息，將有關(guān)信息錄入合作醫(yī)療管理系統(tǒng)，打印結(jié)算單。填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼罚ㄒ韵潞喎Q為“門診登記表”），并由參合患者在門診登記表和結(jié)算單上簽字，留存聯(lián)系電話。
�、苕�(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在40元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在25元內(nèi)�？h農(nóng)合中心每季度統(tǒng)計一次，對處方金額超過標準的，在基金撥付時扣除超額部分的20%。
�、莞鞫c醫(yī)療機構(gòu)即報人員要做到日清月結(jié)。各定點村衛(wèi)生室每月最后一日下午打印月結(jié)表和門診統(tǒng)籌報銷公示表（一式三聯(lián)），按規(guī)定順序整理門診統(tǒng)籌補償公示表（審驗簽字后返還）、月結(jié)表、門診單據(jù)、處方（第二聯(lián)）和補償單（第一聯(lián)），并于下月2日前報鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站審核。管理站匯總后，填制當月定點補償匯總統(tǒng)計表，加蓋新農(nóng)合管理站業(yè)務(wù)章，報到縣農(nóng)合中心復(fù)審�？h農(nóng)合中心復(fù)審無誤后，核撥各定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的資金。
�。ǘ┳≡航y(tǒng)籌管理、慢病門診補償、住院分娩及外傷住院
1.普通住院
同一參合農(nóng)民本年度內(nèi)多次住院的，每次住院均扣除相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)起付線費用。
住院報銷程序：
�、賲⒑限r(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的費用，實行出院即報。但無責任人的外傷和同時參加商業(yè)性醫(yī)療保險的，在市定點醫(yī)療機構(gòu)住院不執(zhí)行出院即報。執(zhí)行出院即報的，各定點醫(yī)療機構(gòu)及時記好住院補償臺賬；不執(zhí)行出院即報的參合農(nóng)民,自出院之日起兩個月內(nèi)攜帶就診醫(yī)療機構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診證明書、村委會出具的證明（無責任人的外傷）到縣農(nóng)合中心辦理補償。
�、趨⒑限r(nóng)民在非定點公立醫(yī)療機構(gòu)住院,自出院之日起兩個月內(nèi)，需攜帶就診醫(yī)療機構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫(yī)療證、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診證明書，正常分娩及剖宮產(chǎn)者需另攜帶《準生證》、《出生醫(yī)學證明》原件及復(fù)印件，到農(nóng)合中心辦理補償。
2、分娩補助與外傷補償
產(chǎn)婦分娩實行定額補助，不按住院報銷。正常分娩每人補助200元，剖宮產(chǎn)每人補助300元。定點醫(yī)院應(yīng)將《準生證》及《出生醫(yī)學證明》復(fù)印件存入該產(chǎn)婦病歷資料中。
無第三責任人外傷者住院予以報銷。鎮(zhèn)級醫(yī)院起付線500元，補償比65%；縣級醫(yī)院起付線1000元，補償比50%；市級以上（含市級）起付線3000元，補償比35%，非定點醫(yī)院補償比30%。
3、特殊重大慢性病大額門診補償
�、傧铝刑厥庵卮舐圆〖{入大額門診補償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關(guān)節(jié)炎伴嚴重肢體功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術(shù)后、強直性脊柱炎，共16種。
�、谏陥蟪绦颍簩嵤┠甓葍�(nèi)患者憑二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、檢查報告及住院病歷復(fù)印件申請?zhí)厥庵卮舐圆〈箢~門診補償。填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊重大慢性病大額門診報銷補償申請表》，經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生院合作醫(yī)療管理站初審、報縣合作醫(yī)療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門診補償。
③就醫(yī)規(guī)定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢病門診醫(yī)療證》在政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)門診檢查治療，產(chǎn)生費用納入大額門診補償范圍。每次帶藥不得超過一個月用量。
�、軋箐N方法及時間：實施年度內(nèi)分兩次報銷，第一次報銷時間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日。患者憑對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據(jù)，可享受起付線300元、補償比50%的補償，每人每年最高報銷金額3000元。
4、年度報銷限額。
同一參合農(nóng)民既有住院補償金額，又有其他病種補償費用的，年度總報銷金額封頂線為80000元。
慢病工作計劃11
根據(jù)上級部門的要求，結(jié)合我院實際情況，以確保我轄區(qū)人民群眾健康為目的，現(xiàn)擬定我院20xx年慢病防治工作計劃如下：
1、為了我轄區(qū)人民群眾的健康，為慢病的基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的'年齡、性別，做好統(tǒng)計分析，并且對患者給予相應(yīng)的干預(yù)措施。
2、抓好基層村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極參加縣里舉辦的各種培訓班，以促進基層工作的進展，以及村醫(yī)素質(zhì)的提高，來更好的服務(wù)于群眾。
3、因為慢病防治工作開展得比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，必須加強業(yè)務(wù)檔案的管理與完善。
4、村級醫(yī)生做好慢病患者的登記，填寫腫瘤病例報告卡，并且及時上報鄉(xiāng)級防保部門，我院防保部門做好匯總后統(tǒng)一上報縣級疾控中心，數(shù)據(jù)準確避免漏報。
5、對于高血壓、糖尿病易患高危人群要進行定期監(jiān)測和行為干預(yù)。
6、為了人群的健康降低慢病的患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開展以倡導建立健康的生活方式為主題的各類文體活動，以擴展宣傳面來減低慢病發(fā)病率。
以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計劃，根據(jù)工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進。
慢病工作計劃12
1 總論
20xx年2月，衛(wèi)生部在全國社區(qū)工作會議上提出：要在全國范圍內(nèi)推廣“雙向轉(zhuǎn)診制度”，鼓勵社區(qū)醫(yī)院實行“首診制”，實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時轉(zhuǎn)診”。“雙向轉(zhuǎn)診”是根據(jù)病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、�？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與�？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式�？v向轉(zhuǎn)診，即下級醫(yī)療對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就醫(yī);反之，上級醫(yī)院對病情得到控制后相對穩(wěn)定的病人，亦可轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。橫向轉(zhuǎn)診，即綜合醫(yī)院可將病人轉(zhuǎn)至同級�？漆t(yī)院治療，�？漆t(yī)院亦可將出現(xiàn)其他癥狀的病人轉(zhuǎn)至同級綜合醫(yī)院處置[1]。同樣，不同的�？漆t(yī)院之間也可進行上述轉(zhuǎn)診活動。
“雙向轉(zhuǎn)診制度”是今后我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的方向性問題，它可以有效地引導病人合理流動，促進衛(wèi)生資源合理利用。目前我國建立“雙向轉(zhuǎn)診制度”仍要做許多工作，關(guān)鍵是做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃�！半p向轉(zhuǎn)診制度”必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規(guī)定合理就診。經(jīng)濟上對不同級別醫(yī)院拉開收費標準;技術(shù)上規(guī)定病種分級診斷、治療和轉(zhuǎn)診標準，指導醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，以保證“雙向轉(zhuǎn)診制度”的建立和實施。
2 材料與方法
2.1 參與單位 在北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織下，北京市垂楊柳醫(yī)院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式簽署了對口支援協(xié)議書，并成立數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診研究課題組。每周，我們醫(yī)院每天都會派中級職稱以上的醫(yī)生到各社區(qū)中心應(yīng)診。
北京市垂楊柳醫(yī)院是北京東南部一所二級甲等醫(yī)院，合作的五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均距離垂楊柳醫(yī)院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶籍人口數(shù)9.4萬，十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶籍人口數(shù)17.6萬，勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶籍人口12.9萬，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶籍人口10.4萬和小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶籍人口7.5萬，五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計服務(wù)人口數(shù)合計約57.8萬人。
2.2 研究對象 對五個社區(qū)服務(wù)中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫(yī)保身份，有上轉(zhuǎn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—醫(yī)院)和下轉(zhuǎn)(醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要求的病人。
2.3 轉(zhuǎn)診流程設(shè)計 患者到垂楊柳醫(yī)院“協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”就診時，如達到轉(zhuǎn)診要求，經(jīng)社區(qū)服務(wù)中心審核同意，與垂楊柳醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”協(xié)調(diào)，可直接進行轉(zhuǎn)診。其中，門診病人憑“協(xié)作社區(qū)”開具的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至醫(yī)院急診、門診或醫(yī)技科室檢查;住院病人憑社區(qū)開具的轉(zhuǎn)診單和入院單轉(zhuǎn)至醫(yī)院相關(guān)病房。治愈的患者直接出院，由“協(xié)作社區(qū)”進行管理。醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”還會定期通知患者來醫(yī)院復(fù)診。我院雙向轉(zhuǎn)診流程規(guī)定如下。
2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)病人轉(zhuǎn)入垂楊柳醫(yī)院
(1)非急診病人。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主管醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診單，到垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室安排就診。
(2)垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室負責接待持有雙向轉(zhuǎn)診單的就診病人。
�、賳渭�?nèi)∷幒蛦渭儥z查者可由社區(qū)醫(yī)療辦公室辦理。
�、诨颊哂缮鐓^(qū)辦公室辦理0元掛號，并轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。
(3)有關(guān)科室接到雙向轉(zhuǎn)診單后，要及時接診，給予診治。
(4)需住院患者由社區(qū)醫(yī)療辦公室負責聯(lián)系優(yōu)先安排住院。
(5)急、重癥患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開具雙向轉(zhuǎn)診單，而后由垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室(夜間由總值班)聯(lián)系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。
2.3.2 垂楊柳醫(yī)院病人轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)治療
(1)垂楊柳醫(yī)院需要轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)治療的病人，由主管醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診單(轉(zhuǎn)診單由患者轉(zhuǎn)交社區(qū)醫(yī)生)，并電話通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作人員。
(2)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)接到轉(zhuǎn)診單后，優(yōu)先安排患者的治療、康復(fù)。
(3)垂楊柳醫(yī)院的�？漆t(yī)生根據(jù)病情的需要深入社區(qū)隨訪出院的病人。
2.4 數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診平臺的`搭建 有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網(wǎng)絡(luò)交換平臺，病人就可以在社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)進行雙向轉(zhuǎn)診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉(zhuǎn)診綠色通道。
2.4.1 網(wǎng)絡(luò)平臺的搭建 考慮到網(wǎng)絡(luò)安全和方便臨床使用這兩個問題，網(wǎng)絡(luò)采用專線網(wǎng)接入的方式，為醫(yī)院和各社區(qū)服務(wù)中心接入光纖。專線網(wǎng)是獨立的，不與互聯(lián)網(wǎng)相連，這樣就保證了信息數(shù)據(jù)的安全和網(wǎng)絡(luò)的安全，也有效地防止了計算機病毒的侵入。專線網(wǎng)也可以與醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部局域網(wǎng)相連，極大地方便了醫(yī)生的使用，醫(yī)生可在局域網(wǎng)用機上操作雙向轉(zhuǎn)診模塊，也節(jié)省了硬件系統(tǒng)的重復(fù)設(shè)置。網(wǎng)絡(luò)拓撲圖見圖1。
考慮到保護病人信息和權(quán)限問題，我們?yōu)橄嚓P(guān)操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統(tǒng)，不使用系統(tǒng)時，將其拔出，避免他人登錄查詢本系統(tǒng)，以致病人信息被泄露。
2.4.2 數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng) 雙向轉(zhuǎn)診平臺采用Linux操作系統(tǒng)，JAVA+ORACLE作為開發(fā)主要工具，通過WEB方式提供分布式應(yīng)用。平臺分為住院情況、門診情況、社區(qū)衛(wèi)生中心和疾病評估四大模塊。
住院和門診部分由醫(yī)院的醫(yī)生來操作，住院部分記錄患者在醫(yī)院的住院情況，由負責醫(yī)生來書寫患者的住院經(jīng)過、住院時情況，以及出院時情況和出院摘要，還可以根據(jù)患者的實際情況，為患者制定隨訪計劃，以便監(jiān)測患者的病情。社區(qū)醫(yī)生和門診醫(yī)生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計劃、飲食計劃等。門診部分記錄患者的簡單門診病歷。社區(qū)部分可錄入患者的健康檔案。門診醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生也可以為患者制定相應(yīng)的隨訪計劃。醫(yī)院的醫(yī)生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統(tǒng)地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關(guān)的內(nèi)容。
這樣為患者和醫(yī)生提供了極大的方便，患者不必攜帶眾多單據(jù)去醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生可以輕松地從系統(tǒng)中獲得患者的基本情況，還方便了�？漆t(yī)生與全科醫(yī)生的交流，也方便了醫(yī)生全程監(jiān)控患者的用藥、飲食、運動等情況。隨訪計劃表也方便了醫(yī)生提示患者復(fù)診�；颊卟捎妙A(yù)約的方式來醫(yī)院專門設(shè)置的慢病門診進行復(fù)診，減少了患者的就診流程，同時也縮短了患者的就診時間，進一步解決看病難的問題。
3 結(jié)論
近幾年，HIS系統(tǒng)已經(jīng)基本普及，北京市垂楊柳醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、PACS、LIS、RIS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)均已運行，五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)正是在醫(yī)院HIS與社區(qū)HIS的基礎(chǔ)上構(gòu)建起來的，但在系統(tǒng)的規(guī)劃和建設(shè)過程中，有幾方面的考慮。
3.1 與醫(yī)院HIS及社區(qū)HIS互聯(lián) 病人在住院期間的病歷、醫(yī)囑，門診期間的診治情況等，病人在社區(qū)的健康檔案等內(nèi)容，醫(yī)生都必須在平臺上錄入后，方可共享查詢。實際上這些內(nèi)容在醫(yī)院HIS系統(tǒng)和社區(qū)HIS系統(tǒng)中均有與此相關(guān)的內(nèi)容，而不需再進行二次錄入，可以直接調(diào)用及查詢，這樣就相應(yīng)地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調(diào)用，包括一些病人到醫(yī)院門診和社區(qū)的就診信息以及住院期間的醫(yī)囑應(yīng)該都可以查詢，方便各級醫(yī)生對病人的管理和指導。我們下一步的工作就是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)與醫(yī)院HIS和社區(qū)HIS之間的接口。
3.2 檢驗及檢查報告的查詢 垂楊柳醫(yī)院信息化程度較高，醫(yī)生工作站可以直接調(diào)閱病人的檢驗檢查結(jié)果，尤其在心臟中心可以直接調(diào)用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動態(tài)影像資料也可以在醫(yī)生工作站隨時調(diào)閱。雖然社區(qū)醫(yī)生非常需要調(diào)閱到病人在醫(yī)院的檢查圖像，但由于圖像報告對網(wǎng)速和存儲要求比較高，所以本次課題沒有開展。這一要求可能會隨著網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)建設(shè)和區(qū)域衛(wèi)生信息化的開展而逐步實現(xiàn)。
3.3 遠程會診系統(tǒng) 目前垂楊柳醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)使用的是內(nèi)部局域網(wǎng)，與互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境完全隔離，這在信息安全上是十分必要的。但在本次課題中發(fā)現(xiàn)，許多社區(qū)全科醫(yī)生需要醫(yī)院�？漆t(yī)生提供專業(yè)指導，有時有圖像視頻的考慮，但由于網(wǎng)絡(luò)的局限，不能實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間互聯(lián)互通。這對醫(yī)院與社區(qū)間資源共享、優(yōu)勢互補，讓技術(shù)力量雄厚的綜合醫(yī)院對社區(qū)服務(wù)中心起到傳幫帶的作用有許多局限，不利于提高社區(qū)服務(wù)中心的業(yè)務(wù)水平。遠程會診系統(tǒng)完全可以加強醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)站之間的合作，也大大地方便了病人的就近就醫(yī)。
總之，雙向轉(zhuǎn)診平臺的建立，健全了社區(qū)居民健康的分析與監(jiān)測，實現(xiàn)了對疾病和健康的雙向監(jiān)測;雙向轉(zhuǎn)診平臺的建立，提高了社區(qū)突發(fā)衛(wèi)生事件的處理能力，提高了社區(qū)人才的素質(zhì)，加強了多學科的合作，合理配置了衛(wèi)生資源;雙向轉(zhuǎn)診平臺的建立，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平，讓大多數(shù)社區(qū)居民了解到常見病、慢性病的發(fā)病、基本知識和生活習慣，懂得如何通過健康的飲食、運動和生活方式來預(yù)防疾病的發(fā)生。
慢病工作計劃13
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病管理規(guī)范要求，結(jié)合本鎮(zhèn)的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：
一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務(wù)站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區(qū)群眾掌握慢性病的預(yù)防知識及治療意識。
�。ㄒ唬�、任務(wù)目標
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。
3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達7%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4.對納入管理的`高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。
5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
6.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病防治知識培訓。
7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。
9.落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，認真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報工作。
二、組織開展慢性病普查，對已經(jīng)符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內(nèi)量血壓和測血糖一次。
三、建立慢病報告制度。
1、凡經(jīng)門診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五病），經(jīng)臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時治療，并預(yù)約進行復(fù)診。
2、防保所有專人負責本地區(qū)“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統(tǒng)計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。
3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理。
四、督導和考核
1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率
2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規(guī)范管理率
3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率
4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度
5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識知曉率
6.慢病工作制度和實施情況
7.各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病工作計劃14
為了落實市、區(qū)防病工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)史家營衛(wèi)生院20xx年初工作計劃，聯(lián)系我分管工作實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務(wù)目標
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.完成20xx年家庭保健員培訓24人。對已完成培訓的家庭保健員，每年必須做到1次面對面溝通。
4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來，20xx年做到簽約率100%，服務(wù)率100%.
5.加強慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達到80%，治愈率達到65%，控制率達到50%。殘疾人隨訪率100%。
6.按上級要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無社會養(yǎng)老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實《健康北京人全民健康促進十年行動規(guī)劃（20xx-20xx）》，開展健康知識普及，合理膳食，控煙行動，全民健身，保護視力，保護牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動等9項健康促進行動。
（二）具體措施（見各項工作實施方案）
1、各小組負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、對戶籍人口實施35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記，規(guī)范管理和隨訪率均達100%。年初、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資料。
5、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計成報表，按時上報。
7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的'慢病防治，健康宣教育、危險因素干預(yù)及健康促進工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全。
8、通過慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實際情況，發(fā)展家庭保健員24人。
慢病工作計劃15
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
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三、服務(wù)內(nèi)容：
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對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
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對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的`健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
�。ǘ╇S訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
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