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月嫂服務協(xié)議書
隨著社會一步步向前發(fā)展，需要使用協(xié)議的場合越來越多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編精心整理的月嫂服務協(xié)議書，歡迎大家分享。
月嫂服務協(xié)議書1
雇用(甲方)：_______________電話：______________________________身份證：______________________________緊急聯(lián)系______________________________
月嫂(乙方)：_______________電話：______________________________身份證：______________________________緊急聯(lián)系______________________________
第一條：總則：甲方愿意聘請乙方“月嫂”服務，甲乙雙方的權利義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同；本合同未約定者，依有關法律、法規(guī)或誠信原則確認，雙方共同遵守
第二條：權利和義務：
1、共計30天。根據(jù)協(xié)商，乙方20xx-1-22/23大年二十九/初一休息二天，23日晚回到甲方居住地。
2、服務費用：甲方向乙方為乙方提供食宿并支付薪酬，一個月內(nèi)按每月人民幣4000元支付，折合每天110元正。正月初二到初七220元/天。請假一天扣220元/天。支付的時間為20xx年2月10日。以現(xiàn)金形式一次付清乙方薪酬，不得以任何理由拖欠、克扣。
3、服務內(nèi)容：甲方可安排以下服務內(nèi)容的工作范圍，確保乙方每天休息8個小時以上；
3.1產(chǎn)婦：
A、孕婦臨產(chǎn)護送和醫(yī)院期間護理。
B、科學、合理安排產(chǎn)婦膳食，平衡營養(yǎng)，指導產(chǎn)婦實行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂；
C、協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔，做好會陰沖洗及傷口護理，防止細菌感染；
D、舒解產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮、煩躁等情緒，減輕產(chǎn)婦操勞，盡快恢復健康；
3.2照顧嬰兒：
A、嬰兒的喂養(yǎng)、護理、觀察科學、合理健康喂養(yǎng)嬰兒；
B、給嬰兒洗澡、洗尿布、洗嬰兒衣服、拆洗嬰兒被褥及嬰兒護理，臀部護理，保持干爽，防止感染等；
C、及時為嬰兒更換衣物、尿布，安撫哭鬧嬰兒，呵護入眠等
D、培養(yǎng)嬰兒良好的生活習慣。
3.3日常家務：
A、清潔房屋衛(wèi)生；
B、烹飪?nèi)粘＜彝ッ咳杖秃彤a(chǎn)婦每日三餐(含日常采購)；
C、清洗、熨燙、整理公共衣物。
合同期內(nèi)，甲方如對乙方的服務項目要求改變，應與乙方協(xié)商，并適當調整工資報酬。
第三條、終止合同
甲方有下列情況之一時，乙方有權立即終止合同，并要求甲方按工作天折算費用：
1、甲方的工作安排違反國家法律、法規(guī)；
2、乙方與甲方及家庭成員之間人格平等。甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。完全限制其人身自由等。
3、乙方在服務期間，要求解除服務合同，應當當面提出。
乙方有下列情況之一時，甲方有權立即終止合同，并按工作天折算費用給乙方：
1、違反國家法律、法規(guī)；
2、不服從甲方合理工作安排的，乙方謾罵、威逼甲方等行為；
3、未經(jīng)甲方同意，乙方擅自離崗超過12小時；請假外出未按時返回或發(fā)生意外；
4、被證明有偷盜行為的'；
5、身體健康問題不能繼續(xù)從事月嫂工作的，不能勝任相應工作的
第四條、其他約定：
(1)在工作時，乙方需愛護甲方的財物，如因乙方的原因造成損失的，乙方給予賠償。
(3)乙方在服務期間(包括路途中)，由于自身或第三方原因造成乙方人身傷害的責任由乙方自行負責
第五條、勞動爭議處理：甲乙雙方發(fā)生勞動爭議，可以協(xié)商解決，也可以依照《勞動爭議調解仲裁法》的規(guī)定通過申請調解、仲裁或向龍崗區(qū)人民法院訴訟解決。
本合同自甲乙雙方簽字后生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
合同期結束后如有未續(xù)簽訂其它合同再合作，本合同繼續(xù)有效。
甲方簽章：_______________ 乙方簽章：_______________
代表人：_______________ 代表人：_______________
_____年___月___日 _____年___月___日
月嫂服務協(xié)議書2
甲方(母嬰護理公司)：__________________
服務電話：__________________________
經(jīng)營地址：__________________________
乙方(用戶)：_________________________
身份證號：__________________________
聯(lián)系電話：__________________________
住宅地址：__________________________
根據(jù)《中華人民共和國民法典合同編》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，就母嬰護理服務相關事宜簽訂本合同。
第一條 服務內(nèi)容
甲方推薦并委派符合上崗條件(體檢合格，經(jīng)培訓取得行業(yè)或政府相關部門認可的培訓合格證書)的月嫂為乙方承擔照料孕、產(chǎn)婦與新生兒護理服務工作。
第二條 服務地點
地點：___________.
第三條 服務期限
1、服務期限____天，從____年____月____日____時起至____年____月____日____時止，實際服務時間從月嫂到崗之日起算。
2、服務時間每月按30天計，保證服務工作日26天，休息4天(請在□內(nèi)打√：□每周休息1天；□月底合同結束前休4天)，其中遇國家節(jié)假期____日，服務報酬為日工資的三倍，即_____元/天。
第四條 服務費用和定金的'支付期限與方式
1、乙方每月一次性支付服務費_____元，包括月嫂服務報酬和甲方管理費。其中月嫂服務報酬由甲方收取后再支付給月嫂。凡不足月者按26天/月的日平均服務費結算。
2、多胞胎、早產(chǎn)兒、病癥產(chǎn)婦或嬰兒加收月嫂服務報酬：_____元/月。
3、乙方在月嫂到崗前將以上費用通過________方式付給甲方。
A、打入甲方指定賬戶：______________銀行，用戶名：___________賬號：_________；
B、到甲方處交付；
C、甲方派人到乙方處收取。
4、簽約時乙方向甲方支付定金_______元。定金可抵作乙方需要支付的服務費用。
第五條 甲方的義務和權利
1、委派有真實身份證明，體檢合格，通過崗前培訓并取得合格證書的月嫂，并提供月嫂的真實資料，包括身份證、健康證、培訓證等。
2、負責月嫂的教育和管理工作。接受乙方與月嫂的投訴，了解并核實乙方投訴或月嫂反映情況的真實性。協(xié)調乙方與月嫂的關系，妥善處理投訴和調換要求，協(xié)助解決乙方、月嫂雙方產(chǎn)生的糾紛。
3、及時為乙方做好售后服務及調換月嫂等工作，接到乙方更換和退回月嫂的通知，應在24小時內(nèi)協(xié)調處理。如一方?jīng)Q定更換或終止合同的，應在3天內(nèi)調換與約定服務項目能力相當同級別的月嫂或給予辦理解除合同手續(xù)。
甲方簽章：_______________ 乙方簽章：_______________
代表人：_______________ 代表人：_______________
_____年___月___日 _____年___月___日
月嫂服務協(xié)議書3
雇用(甲方)：電話 身份證號：
____月嫂(乙方)：電話 身份證號：
由于____________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求，___________(乙方)愿意為甲方提供月嫂服務，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質、安全的月嫂服務。為了明確雙方權利和義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：
一 甲乙雙方約定事項
1 服務期限：
________年____月____日起至________年____月____日止，共計___天。
2 服務費用：
甲方應支付乙方服務費共計元整人民幣。簽訂本合同之日起甲方向乙方預交定金 元整人民幣，余款在服務終止日全額付清。
3 服務內(nèi)容：
(1)照顧產(chǎn)婦
A產(chǎn)婦的膳食護理，合理調劑飯菜花樣，平衡營養(yǎng)，促進產(chǎn)后康復及乳汁分泌；
B產(chǎn)婦日常生活護理，協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔，清潔產(chǎn)婦衣物、被褥，做好會陰沖洗及傷口護理，煮沐浴藥水幫產(chǎn)婦擦身等；以及室內(nèi)環(huán)境指導和協(xié)助刷牙、梳頭、沐浴等；
C 做好產(chǎn)婦的健康護理及產(chǎn)期常見病的預防；指導產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)和乳房護理(乳房按摩等，防止乳房下垂、松弛)及產(chǎn)后宮縮、惡露觀察與指導，幫產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的方法及嬰兒喂哺常識；
D為產(chǎn)婦綁繃帶，教產(chǎn)婦學做產(chǎn)婦操，產(chǎn)婦形體恢復指導，以利于產(chǎn)婦的宮頸復位；
E 做好產(chǎn)婦的心理指導，與產(chǎn)婦交流主動交流，打破產(chǎn)婦對獨立育兒的焦慮狀態(tài)和封閉型生活的抗拒心理，及時安撫產(chǎn)婦，避免產(chǎn)后抑郁癥的出現(xiàn)
F 滿足孕產(chǎn)婦的其他合理需求。
(2)照顧嬰兒
A 照料寶寶的日常起居，包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡等；為寶寶每天按摩、撫觸，鍛煉身體，適時幫助寶寶游泳；洗滌并消毒寶寶的奶瓶、衣物、尿布等；
B 健康方面的專業(yè)護理，包括臍帶結扎部位的消毒護理，臀部護理，保持干爽，防止感染；隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、脈搏，血壓，呼吸，大小便等)觀察記錄，萬一寶寶身體有異常，提醒并協(xié)助治療；
C 常見病的觀察和護理，月嫂需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等，并對某些新生兒疾病有預防措施；
D 寶寶的情感和潛能開發(fā)，月嫂需能安撫哭鬧嬰兒，呵護入眠，指導產(chǎn)婦為寶寶做嬰兒操，鍛煉寶寶的四肢協(xié)調能力，給寶寶聽音樂，開發(fā)大腦并給予寶寶情感撫慰；
E 給予嬰兒正確的.引導，培養(yǎng)嬰兒良好的生活習慣。
二 甲乙雙方的權利和義務
1 甲方的權利
(1)甲方可在服務內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排乙方工作
(2)甲方有權要求乙方推薦的月嫂體檢并出示有效證件原件(身份證、健康證、上崗證等)，并保留復印件。
2 甲方的義務
(1)按時向乙方支付服務費
(2)配合乙方做好月嫂工作，并提供合理的協(xié)助；
(3)為乙方提供食宿。
3 乙方的權利
(1)乙方有權拒絕甲方不合理的工作安排。
4 乙方的義務
(1)嚴格按照服務內(nèi)容為甲方提供服務；
(2)在工作時，乙方需愛護甲方的財物，如因乙方的原因，給甲方造成損失的，乙方給予賠償。
三 終止合同
在合同期內(nèi)，乙方有下列情況之一時，甲方有權立即終止合同，并按工作天折算費用給乙方：
1 不服從甲方合理工作安排的；
2 未經(jīng)甲方同意，乙方擅自離崗；
3 被證明有偷盜行為的；
4 不能勝任相應工作的；
5 身體有病，不能繼續(xù)從事月嫂工作的。
6 違反國家法律、法規(guī)
在合同期內(nèi)，甲方有下列情況之一時，乙方有權立即終止合同，并要求甲方按工作天折算費用：
1 甲方的工作安排違反國家法律、法規(guī)；
2 甲方以任何理由對乙方實施搜身、毆打謾罵、威逼等行為。
四 其他約定：
1 簽訂合同之前，乙方要持有效證件(身份證、健康證、上崗證)
2 由于乙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的，由乙方承擔相關責任，賠償甲方損失；
3 乙方在服務期間(包括路途中)，由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由乙方自行負責；
4 服務期結束后，如甲方在母嬰護理方面有疑問向乙方咨詢時，乙方應予以解答。
5 若乙方在服務期間表現(xiàn)良好，甲方愿無償為乙方提供客源。
6 甲乙雙方欲中途解除合同，需提前一周通知合同另一方。雙方應協(xié)商一致方可解除合同，否則若甲方違約，定金不再退還，若乙方違約，須雙倍退還定金。
五 因履行本合同發(fā)生爭議的解決辦法：
雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應當先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。
六 本合同自甲乙雙方簽字后生效。本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方簽章：_______________ 乙方簽章：_______________
代表人：_______________ 代表人：_______________
_____年___月___日 _____年___月___日
月嫂服務協(xié)議書4
甲方：__________________(雇傭方)
乙方：____________________(月嫂)
丙方：__________________(介紹方)
甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致同意就履行服務事項達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、 由丙方把乙方介紹到甲方家做月嫂，月嫂要為甲方提供優(yōu)質的專業(yè)護理服務，并遵守本公司服務人員守則，全心全意為甲方服務。
二、 甲方為乙方提供工作休息的環(huán)境，全日制(晝夜)服務者，甲方要保證乙方每天_______小時的睡眠時間，(可安排白天適當休息)
三、 服務人員應具備的技能或達到的要求___________
四、 服務期從____年____月____日起至____年____月____日止。共計_____天工作日。
五、甲方先付丙方定金(_______)元整，到崗后雙方滿意補付丙方余款(_______)元整。如一方不滿意，按平均日工資(_______)元整支付乙方工資，由丙方為甲方調換合適的服務人員。如甲方不愿履行合同丙方收取手續(xù)費貳佰元整。
六、乙方到甲方工作，必須全心全意旅行自己的職責不得參與甲方家庭事務或鄰里糾紛，甲方不在家時，乙方應拒絕任何人進入甲方居室。乙方有事外出必須向甲方請假。甲方家電話未經(jīng)同意，乙方不得私自使用，回家時應主動請甲方檢查自己攜帶物品，在上崗期間不得私自離開工作崗位，否則后果自負。
七、乙方在工作期間注意自己的.儀容儀表，講究個人衛(wèi)生。
八、甲方貴重物品保管好，以免發(fā)生不必要爭議，甲、乙方雙方要相互尊重對方。
九、乙方在為甲方服務期間，由乙方造成的損害乙方負責。
甲方簽章：_______________ 乙方簽章：_______________
代表人：_______________ 代表人：_______________
_____年___月___日 _____年___月___日
月嫂服務協(xié)議書5
甲方：雇傭方：客戶
乙方：月嫂
丙方：介紹方：康寶月嫂家政服務部
甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致同意就履行服務事項達成如下協(xié)議，以便共同遵守.
一、由丙方把乙方介紹到甲方家做月嫂，月嫂要為甲方提供優(yōu)質的專業(yè)護理服務，并遵守本公司服務人員守則，全心全意為甲方服務。
二、甲方為乙方提供工作休息的環(huán)境，全日制（晝夜）服務者，甲方要保證乙方每天8小時的睡眠時間，（可安排白天適當休息）
三、服務人員應具備的技能或達到的要求（）
四、服務期從 年月 日起至年 月 日止。共計28天工作日。
五、甲方先付丙方定金（）元整，到崗后雙方滿意補付丙方余款（）元整。如一方不滿意，按平均日工資（ ）元整支付乙方工資，由丙方為甲方調換合適的`服務人員。如甲方不愿履行合同丙方收取手續(xù)費貳佰元整。
六、乙方到甲方工作，必須全心全意旅行自己的職責不得參與甲方家庭事務或鄰里糾紛，甲方不在家時，乙方應拒絕任何人進入甲方居室。乙方有事外出必須向甲方請假。甲方家電話未經(jīng)同意，乙方不得私自使用，回家時應主動請甲方檢查自己攜帶物品，在上崗期間不得私自離開工作崗位，否則后果自負。
七、乙方在工作期間注意自己的儀容儀表，講究個人衛(wèi)生。
八、甲方貴重物品保管好，以免發(fā)生不必要爭議，甲、乙方雙方要相互尊重對方。
九、乙方在為甲方服務期間，由乙方造成的損害乙方負責。
月嫂的工作范圍：
產(chǎn)婦護理：
1、 負責產(chǎn)婦清潔衛(wèi)生，預防產(chǎn)褥感染。
2、 指導與幫助產(chǎn)婦正確哺乳并護理乳房。
3、 產(chǎn)婦傷口護理，觀察惡露，防止細菌感染。
4、 對產(chǎn)婦進行心理輔導，避免產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。
5、 為產(chǎn)婦營養(yǎng)配餐，合理安排產(chǎn)婦飲食。
6、 協(xié)助不能淋浴的產(chǎn)婦進行擦浴，定期更換床單、被褥、休養(yǎng)服，清掃母親房間并做好通風換氣工作，保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)清潔整齊。
嬰兒護理：
1、 指導正確哺乳，協(xié)助人工喂養(yǎng)。
2、 培養(yǎng)寶寶良好地睡眠和大小便習慣。
3、 新生兒臍帶護理，臀步護理、口腔護理、黃疸觀察。
4、 及時為嬰兒更換衣物、尿布并保持干爽，防止尿布疹與感染。
5、 嬰兒衣物、奶瓶、尿布的換洗與消毒。
6、 嬰兒異常情況的觀察（黃疸、濕疹、發(fā)燒、大小便、哭鬧等）
7、 按時帶領嬰兒預防接種、喂藥、測體溫。
8、 為嬰兒洗澡、按摩、撫觸、做嬰兒被動操，增加與寶寶的感情交流，促進嬰兒健康發(fā)育。 本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
甲方：姓名： 乙方：姓名： 丙方：姓名： （蓋章）
月嫂服務協(xié)議書6
雇用(甲方)： 月嫂(乙方)：
身份證號碼： 身份證號碼：
由于_________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求，_________(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務，乙方具有多年的“月嫂服務”經(jīng)驗，愿意為甲方提供“月嫂服務”，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質、安全的“月嫂服務”。為了明確雙方權利和義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同(以下簡稱“本合同”)，雙方共同遵守：
一、甲乙雙方約定事項
1.服務期限： ______年___月___日起至______年___月___日止，__個月，工作日共計___天。實際工作開始日期根據(jù)雇傭方產(chǎn)婦生產(chǎn)日期為準，每月工作日____天，雇傭__個月。
2.服務費用： 甲方向乙方支付服務費，每月____________(日薪：_____________)，合計費用________________。甲方于______年___月___日前，向乙方支付定金________;甲方于服務終止日向乙方支付服務費用余款________。乙方應向甲方開具收據(jù)，實際結算余額金額根據(jù)實際工作日確認。
3.作息時間由于乙方工作性質特殊，作息時間為_______________乙方在合同期間不得請假，之后如因正當緊急理由可與甲方協(xié)商，取得同意后進行調休，但調休時間不得超過2日。
4.服務地點：乙方向甲方提供服務的地點包括：產(chǎn)婦生產(chǎn)時的醫(yī)院、甲方的`家中以及其他必要的場所。
二、甲乙雙方的權利和義務
1.甲方的權利和義務
(1)甲方可在服務內(nèi)容的工作范圍內(nèi)安排乙方工作以及其他未盡事宜雙方協(xié)商。合同期間將對乙方進行服務考核。
(2)甲方有權要求乙方體檢，并提供有效的健康證明;
(3)為乙方提供與甲方基本相同的住所條件，乙方的日常飲食與甲方家人飲食標準相同。
(4)應尊重乙方的人格尊嚴和勞動，提供安全的勞動條件、服務環(huán)境和居住場所，不得歧視、虐待乙方。如遇乙方突發(fā)急病或受到其他傷害時，甲方應及時采取必要的救治措施。
2.乙方的權利和義務
(1)乙方應服從甲方的工作安排和合理要求;
(2)乙方如因合理的特殊情況，在征得甲方同意后在本合同約定的時間段內(nèi)可以調休，但不得超過2日;乙方因工作需要與其他客戶見面的，甲方在不忙的期間可準予乙方合理的業(yè)務時間，乙方應集中約見客戶;
甲方： 乙方：
簽字： 簽字：
_____年___月___日
月嫂服務協(xié)議書7
甲方(母嬰護理公司)：______________
服務電話：______________________
經(jīng)營地址：______________________
乙方(月嫂)：_____________________
身份證號：_______________________
聯(lián)系電話：_______________________
原籍地址：_______________________
根據(jù)《中華人民共和國民法典合同編》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，就母嬰護理服務相關事宜簽訂本合同。
第一條 甲、乙雙方的關系
甲方和乙方是勞務合同關系，甲方委派乙方為用戶服務。
第二條 服務內(nèi)容和服務地點
甲方推薦并委派符合上崗條件(體檢合格，經(jīng)過崗前培訓并取得行業(yè)或政府相關部門認可的培訓合格證書)的乙方到 (服務地點)為 (用戶)承擔照料孕、產(chǎn)婦與新生兒及其他服務。
第三條 服務期限
1、服務期限_____天，從____年____月____日___時起至_____年____月____日時止，實際服務時間從乙方到崗之日起算。
2、服務時間每月按30天計，保證服務工作日26天，休息4天(請在□內(nèi)打√：□每周休息1天 □月底合同結束前休4天)，其中遇國家節(jié)假期_____日，服務報酬為日工資的三倍，即____元/天。
第四條 服務報酬的支付期限與方式
1、乙方的服務報酬為_____元/月。凡不足月者按26天/月的日平均服務報酬結算。
2、乙方完成一個月工作期滿之日起5天內(nèi)到甲方處領取服務報酬并簽字確認。
3、乙方因被用戶投訴、中途退回或乙方自身原因提前要求離崗，乙方的服務報酬根據(jù)服務合同約定標準按實際工作天數(shù)的80%計發(fā)。
第五條 甲方的義務和權利
1、為乙方建立個人資料和服務檔案，全面記錄乙方的工作經(jīng)歷和評價，對乙方有效的身份證、居住證、健康體檢報告復印存檔。
2、向乙方提供用戶的真實詳細地址、姓名等資料，以及用戶母嬰和家庭成員中有無精神病、傳染病和其它重大疾病情況。
3、負責乙方的崗前培訓、教育和后續(xù)的管理工作，加強對乙方的思想教育、技能培訓和監(jiān)督指導。積極引導乙方按《母嬰護理工作范圍》和《嬰兒安全問題及意外防護措施》進行操作。
4、建立母嬰護理服務質量管理制度，定期了解乙方的服務情況，指導督促乙方執(zhí)行合同的各項約定，并對乙方的不良行為進行批評指正。
5、確保用戶在服務質量上的.利益和維護乙方的合法權益。接受用戶與乙方的投訴并進行核實，協(xié)調用戶與乙方的關系，妥善處理投訴和調換要求，協(xié)助解決乙方、用戶雙方產(chǎn)生的糾紛。因用戶的原因造成乙方損失的，甲方應出面協(xié)調解決，并先行承擔相關責任。
6、為乙方購買《家政人員意外傷害保險》。
7、乙方未經(jīng)甲方和用戶的同意擅自離崗，甲方有權不支付服務報酬。
甲方簽章：_______________ 乙方簽章：_______________
代表人：_______________ 代表人：_______________
_____年___月___日 _____年___月___日
月嫂服務協(xié)議書8
雇用(甲方)：_______________ 電話：_______________ 身份證號碼：_______________
公司(乙方)：_______________ 電話：_______________ ________月嫂(丙方)：_______________ 身份證號碼：_______________
由于 (甲方)有雇用乙方公司中母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的要求， (丙方)愿意為甲方提供"月嫂"，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質、安全的"月嫂"服務。為了明確雙方權利和義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：_______________
一、 甲乙丙三方約定事項
1、 服務期限：_______________
________年 ________月 日起至 ________年 ________月 日 止，共計26天。(根據(jù)產(chǎn)婦實際生產(chǎn)日期可適當提早或推遲，但服務時間為26天)
2、服務費用：_______________
甲方在預約乙方月嫂時，需交納給公司介紹費100元。
甲方應支付乙方公司服務費共計 元整人民幣
支付的時間為服務期第七日為 ________年 ________月 日付全款 元。(注：_______________試用期七日后，丙方無差錯發(fā)生，甲方不得無故取消合同；如若取消，乙方不退還服務費。)
3、丙方工作時間：_______________
正常為每天24小時間斷性服務，時間長，責任重，因此甲方不得隨意額外增加月嫂的其他服務內(nèi)容，保證月嫂的體力充沛，精力旺盛，順利完成母嬰的月子中護理工作，服務時間為26天。
4、服務內(nèi)容：_______________
(1)產(chǎn)婦：_______________
A、產(chǎn)婦的生活護理，協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔，做好會陰擦洗及傷口護理，幫產(chǎn)婦擦身，觀察惡露：_______________
B、產(chǎn)婦的乳房護理，月嫂需依據(jù)自己的經(jīng)驗幫助產(chǎn)婦通乳，解決乳房脹痛，教會產(chǎn)婦如何清潔乳房和雙手后擠奶或進行乳房按摩，教會產(chǎn)婦正確的哺喂姿勢，指導產(chǎn)婦實行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂；
C、制作產(chǎn)婦的營養(yǎng)餐和催乳湯水，平衡營養(yǎng)，促進產(chǎn)后康復及乳汁分泌；
D、為產(chǎn)婦綁繃帶，指導做產(chǎn)后恢復操，促進子宮復原、惡露排出并幫助產(chǎn)婦體型的復原；
E、經(jīng)常與產(chǎn)婦交流育兒心得，打破產(chǎn)婦對獨立育兒的焦慮狀態(tài)和封閉生活的抗拒心理，及時安撫產(chǎn)婦，避免產(chǎn)后抑郁癥的出現(xiàn)；
F、隨時對產(chǎn)婦的身體狀況觀察、記錄。
(2)嬰兒：_______________
A、照料寶寶的日常起居，包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡；為寶寶每天按摩、撫摩、鍛煉身體；洗滌并消毒寶寶的奶瓶；
B、健康方面的專業(yè)護理，包括臍帶結扎部位的消毒、臀部護理，保持干爽，防止感染；隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄，萬一寶寶身體有異常，提醒并協(xié)助治療；
C、常見病的觀察和護理，月嫂需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等，并對某些新生兒疾病有預防措施；
D、寶寶的情感和潛能開發(fā)，月嫂安撫哭鬧嬰兒，呵護入眠，指導產(chǎn)婦為寶寶做嬰兒操，鍛煉寶寶的四肢協(xié)調能力，開發(fā)大腦并給予寶寶美妙的情感撫慰；
E、給予嬰兒正確的引導，培養(yǎng)嬰兒良好的生活習慣。
二、甲乙丙雙方的`權利和義務
1、甲方的權利
(1)甲方可在服務內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排丙方工作；
(2)甲方有權要求丙方體檢，并提供有效的健康證明。
2、甲方的義務
(1)按時向乙方支付服務費；
(2)配合丙方做好月嫂工作，并提供合理的協(xié)助；
(3)為丙方提供與甲方基本相同的食宿條件；
3、丙方的權利
(1)甲方增服務內(nèi)容以外的工作，丙方有權要求增加適當?shù)膱蟪辏?/p>
(2)丙方有權拒絕甲方不合理的工作安排。
4、丙方的義務
(1)嚴格按服務內(nèi)容為甲方服務；
(2)在工作時，丙方需愛護甲方的財物，如因丙方的原因，給甲方造成損失的，丙方給予賠償。
三、終止合同
在全同期內(nèi)，丙方有下列情況之一時，乙方有權立即終止合同，并按工作天折算費用給乙方：_______________
1、違反國家法律、法規(guī)；2、不服從甲方合理工作安排；3、未經(jīng)甲方同意，丙方擅自離崗；4、被證明有偷盜行為的；5、不能勝任相應工作的；6、身體有病，不能繼續(xù)從事月嫂工作的。
四、在合同期內(nèi)，甲方有下列情況之一時，丙方有權立即終止合同，并要求甲方按工作天折算費用：_______________
1、甲方的工作安排違反國家法律、法規(guī)；
2、甲方以任何理由對丙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。
五、其他約定：_______________
1、簽訂合同之前，丙方要持有效證件(身份證、健康證、上崗證)；
2、由于丙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的，由丙方承擔相關責任，賠償甲方損失。
3、丙方在服務期間，由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由丙方自行負責。在甲方家出現(xiàn)意外傷害，由甲丙雙方各承擔50%；
4、甲乙丙方欲中途解除合同，需提前一周通知合同另一方。
六、因履行本合同發(fā)生爭議的解決辦法
雙方因履行本合同發(fā)生爭執(zhí)，應當先協(xié)商解決，再由公司出面調解；最終可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。
七、本合同甲乙丙雙方簽字后生效。本合同一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份。
甲方簽章：_______________ 乙方簽章：_______________
代表人：_______________ 代表人：_______________
_____年___月___日 _____年___月___日
月嫂服務協(xié)議書9
當事人姓名：_________________________
�。ㄒ韵潞喎Q甲方）
地址：_______________________________
電話或電傳：_________________________
居民身份證號碼：_____________________
月嫂中心名稱：_______________________
（以下簡稱乙方）
負責人：_____________________________
地址：_______________________________
電話或電傳：_________________________
居民身份證或營業(yè)執(zhí)照：_______________
相關人員：___________________________
預定進住月嫂中心的人
產(chǎn)婦姓名：___________________________
口即合同當事人甲方。
口與甲方的關系
嬰兒姓名：___________________________
與甲方的關系：
口隨同產(chǎn)婦進住。
口單獨托嬰。
緊急聯(lián)絡人
姓名：_______________________________
地址：_______________________________
電話或電傳：_________________________
與產(chǎn)婦或嬰兒之關系：_________________
本合同有關月嫂中心所提供之服務，經(jīng)甲乙雙方同意訂定條款后，以資共同遵守。
本合同所稱月嫂中心，是指凡提供第四條所列全部或一部服務項目的提供者而言，并不以其名稱為月嫂中心為限。
第一條 甲乙雙方的權利義務，依本合同條款的約定；本合同未約定者，依有關法律、法規(guī)或誠信原則確定。
甲、乙雙方的特別約定，其效力優(yōu)于本格式合同條款。
第二條 甲方與乙方簽訂本合同時，應清楚載明預定進住月嫂中心的日期及其期間，該預定日期之前后三周內(nèi)，均屬有效期限。
合同實際生效日以進住月嫂中心當日為準。
第三條 乙方的建筑物須符合建筑法及消防法有關公共安全的相關規(guī)定，其設備應合乎產(chǎn)后護理機構的設置標準。
第四條 乙方提供下列服務：
1．配備醫(yī)師或護理人員對產(chǎn)婦或嬰兒作健康狀況的評估。
2．嬰兒居住的場所、哺乳、洗滌工作、奶粉或其他相關物品的提供。
3．產(chǎn)婦居住的場所、膳食、衣物提供及洗滌。
4．產(chǎn)婦照護嬰兒的教導及健康恢復課程。
5．書報雜志的提供。
上述所定服務的內(nèi)容及收費詳如附件。
第五條 本合同的預約定金為人民幣_______元。
第六條 為顧及產(chǎn)婦及嬰兒的安全及休息，探視產(chǎn)婦時間為每日上午_______時至_______時，下午_______時至_______時，探視嬰兒時間為每日上午_______時至_______時，其余時間非經(jīng)產(chǎn)婦及乙方的同意，單獨托嬰的情形，非經(jīng)甲乙雙方的同意，不接受探視。
第七條 為顧及產(chǎn)婦及嬰兒的安全及休息，乙方不得允許推銷人員進入向產(chǎn)婦推銷物品。
第八條 乙方對產(chǎn)婦及嬰兒的照顧及安全管理事項，應善盡其義務。乙方非經(jīng)甲方書面同意，不得將嬰兒交給任何人帶走。甲方非產(chǎn)婦時，應征得產(chǎn)婦的書面同意，如為單獨托嬰的情形，則由甲方帶走。但依其情形顯示由甲方帶走有違背公序良俗之虞時，乙方應通知公安機關協(xié)助處理。
產(chǎn)婦出院時，應將嬰J乙一并辦理出院，如有延長托嬰的需要者，有關托嬰的內(nèi)容及費用應另行約定。
第九條 產(chǎn)婦或嬰兒發(fā)生急、重病或其他緊急事故時，乙方應即送醫(yī)治療，同時依其設備采取適當救護措施，并即通知緊急聯(lián)絡人。
第十條 在第二條第二款所稱的合同實際生效日之前，產(chǎn)婦或嬰兒因死亡、疾病、健康情形不佳或其他不可歸責于甲方的事由，致使無法接受乙方的服務的，甲方可解除合同，乙方應將甲方繳交的預約定金全數(shù)退還。
除上述事由外，甲方可于第二條第二項所稱的合同實際生效日之前解除合同。但乙方僅可沒收甲方繳交的預約定金，不得請求其他損害賠償。
第十一條 合同存續(xù)中，產(chǎn)婦或嬰兒因死亡、疾病、健康情形不佳或其他不可歸責于甲方的事由而必須出院的，甲方可終止合同，乙方應將預約定金抵充作為住院費用的一部分，并按已發(fā)生的服務項目收費，不得額外收取任何費用。
第十二條 在第二條第二項所稱的'合同實際生效日之前，因天災、戰(zhàn)亂等不可歸責于乙方的事由，致使乙方無法履行合同的，甲方可解除合同，乙方應將甲方所繳交的預約定金全數(shù)退還。
第二條第二項所稱的合同實際生效日之前，如乙方不能證明有前項的事由，致使無法履行合同的，甲方可解除合同，乙方應加倍返還甲方所繳交的預約定金，甲方如能證明因此而受有其他損害者，還可以請求損害賠償。
第十三條 合同存續(xù)中，因可歸責于產(chǎn)婦或嬰兒的事由，致使無法繼續(xù)接受乙方的服務的，乙方可終止合同，并按已發(fā)生的服務項目收費，不得額外收取任何費用。
上述情形，乙方向甲方請求終止合同后，未達預定進住月嫂中心期間的天數(shù)的全部費用百分之_______作為損害賠償總額。但不得逾越全部費用的10％。
第十四條 合同存續(xù)中，因可歸責于乙方的事由，致使無法繼續(xù)履行合同的，甲方可終止合同，并可請求合同終止后，未達預定進住月嫂中心期間的天數(shù)的全部費用百分之_______作為損害賠償，甲方如能證明因此而受有其他損害時，并可另行請求損害賠償。
第十五條 乙方所提供的服務，因有安全或衛(wèi)生上的危險，造成產(chǎn)婦或嬰兒損害的，乙方應負賠償責任。
第十六條 乙方依第十五條的規(guī)定負損害賠償責任時，對每一人的最高賠償金額不超過人民幣_______元。
損害賠償請求權人如能證明乙方有故意或過失者，不受上述最高賠償金額的限制。
第十七條 因本合同發(fā)生消費爭議時，可依相關規(guī)定申訴、申請調解、提起訴訟或提請仲裁。
第十八條 本合同成立后，可經(jīng)雙方同意增減費用或變更合同內(nèi)容。
第十九條 本合同書一式二份，由甲、乙雙方分執(zhí)保管，乙方不得借故收回。
第二十條 其他協(xié)議事項
1．_______________________________________________
2．_______________________________________________
3．_______________________________________________
甲方：____________________ 乙方：______________
負責人：__________________
居民身份證號碼：__________ 營業(yè)執(zhí)照：__________
地址：____________________ 地址：______________
電話：____________________ 電話：______________
________年______月______日
月嫂服務協(xié)議書10
雇用（甲方）：____________
身份證號碼：______________
月嫂（乙方）：____________
身份證號碼：______________
由于 ____________（甲方）有雇用母嬰護理員（簡稱月嫂）方面的需求，____________（乙方）愿意為甲方提供“月嫂”服務，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：
一、甲乙雙方約定事項
1．服務期限：
�。�1）______年______月______日起至______年______月______日止，共計______天。
（2）由于乙方工作性質特殊，需24小時對母嬰進行護理，為乙方健康，甲方應安排乙方休息______天。
2．服務費用：
甲方向乙方支付服務費，支付的時間為服務期終止日：______ 年______月______日，
3．服務內(nèi)容：
（1）產(chǎn)婦：
a．科學、合理安排產(chǎn)婦膳食，平衡營養(yǎng)，促進產(chǎn)后康復及乳汁分泌；
b．指導產(chǎn)婦實行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂；
c．指導產(chǎn)婦進行乳房按摩與護理，防止乳房下垂、松馳；指導產(chǎn)婦產(chǎn)后運動；
d．協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔，做好會陰沖洗及傷口護理，防止細菌感染；
e．舒解產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮、煩躁等情緒，減輕產(chǎn)婦操勞，盡快恢復健康；
f．隨時對產(chǎn)婦的身體狀況觀察、記錄。
�。�2）嬰兒：
a．科學、合理健康喂養(yǎng)嬰兒，保證嬰兒健康的營養(yǎng)需要；
b．安撫哭鬧嬰兒，呵護入眠等；
c．為嬰兒洗澡、按摩、撫觸，增加與bb的情感交流，促進嬰兒健康發(fā)育，及時為嬰兒更換衣物、尿布等；
d．做好臍部護理，臀部護理，保持干爽，防止感染；
e．隨時對嬰兒的身體狀況（如食欲、食量、體溫、大小便等）觀察記錄。
f．培養(yǎng)嬰兒良好的生活習慣。
（3）其他：
洗衣、買菜、煮飯、打掃衛(wèi)生等日常家務。
二、甲乙雙方的權利和義務
1．甲方的權利
�。�1）甲方可在服務內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排乙方工作；
�。�2）甲方有權要求乙方體檢，并提供有效的`健康證明。
2．甲方的義務
（1）按時向乙方支付服務費；
（2）配合乙方做好月嫂工作，并提供合理的協(xié)助；
�。�3）為乙方提供與甲方基本相同的食宿條件。
3．乙方的權利
（1）甲方增加服務內(nèi)容以外的工作，乙方有權要求增加適當?shù)膱蟪辏?/p>
�。�2）乙方有權拒絕甲方不合理的工作安排。
4．乙方的義務
�。�1）嚴格按服務內(nèi)容為甲方提供服務；
（2）在工作時，乙方需愛護甲方的財物，如因乙方的原因，給甲方造成損失的，乙方給予賠償。
三、在合同期內(nèi)，乙方有下列情況之一時，甲方有權立即終止合同，并按工作天折算費用給乙方：
1．違反國家法律、法規(guī)；
2．不服從甲方合理工作安排的；
3．未經(jīng)甲方同意，乙方擅自離崗；
4．被證明有偷盜行為的；
5．不能勝任相應工作的；
6．身體有病，不能繼續(xù)從事月嫂工作的。
四、在合同期內(nèi)，甲方有下列情況之一時，乙方有權立即終止合同，并要求甲方按工作天折算費用：
1．甲方的工作安排違反國家法律、法規(guī)；
2．甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。
五、其他約定：
1．由于乙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的，由乙方承擔相關責任，賠償甲方損失。
2．乙方在服務期間（包括路途中），由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由乙方自行負責。
3．若乙方在服務期間表現(xiàn)良好，甲方愿無償為乙方提供客源。
4．服務期結束后，如甲方在母嬰護理方面有疑問向乙方咨詢時，乙方應予以解答。
六、因履行本合同發(fā)生爭議的解決辦法
雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應當先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。
七、本合同自甲乙雙方簽字后生效。本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：________________乙方：________________
常住地址：____________常住地址：____________
聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：____________
日期：________________日期：________________
月嫂服務協(xié)議書11
當事人姓名：（以下簡稱甲方）__________
住所：_______________________________
電話或電傳：_________________________
居民身份證號碼：_____________________
月嫂中心名稱：（以下簡稱乙方）________
負責人：_____________________________
住所：_______________________________
電話或電傳：_________________________
證件類型及編碼：_____________________
相關人員：___________________________
預定進住月嫂中心的人
產(chǎn)婦姓名：___________________________
□即合同當事人甲方___________________
□與甲方的關系_______________________
嬰兒姓名：___________________________
與甲方的關系：_______________________
□隨同產(chǎn)婦進住。
□單獨托嬰。
緊急聯(lián)絡人
姓名：_______________________________
住所：_______________________________
電話或電傳：_________________________
與產(chǎn)婦或嬰兒之關系：_________________
本合同有關月嫂中心所提供之服務，經(jīng)甲乙雙方同意訂定條款后，以資共同遵守。本合同所稱月嫂中心，是指凡提供第四條所列全部或一部服務項目的提供者而言，并不以其名稱為月嫂中心為限。
第一條 甲乙雙方的權利義務，依本合同條款的約定；本合同未約定者，依有關法律、法規(guī)或誠信原則確定。
甲、乙雙方的特別約定，其效力優(yōu)于本格式合同條款。
第二條 甲方與乙方簽訂本合同時，應清楚載明預定進住月嫂中心的日期及其期間，該預定日期之前后 周內(nèi)，均屬有效期限。
合同實際生效日以進住月嫂中心當日為準。
第三條 乙方的建筑物須符合建筑法及消防法有關公共安全的相關規(guī)定，其設備應合乎產(chǎn)后護理機構的設置標準。
第四條 乙方提供下列服務
1、配備醫(yī)師或護理人員對產(chǎn)婦或嬰兒作健康狀況的評估。
2、嬰兒居住的場所、哺乳、洗滌工作、奶粉或其他相關物品的提供。
3、產(chǎn)婦居住的場所、膳食、衣物提供及洗滌。
4、產(chǎn)婦照護嬰兒的教導及健康恢復課程。
5、書報雜志的提供。
上述所定服務的內(nèi)容及收費詳如附件。
第五條 本合同的預約定金為人民幣（小寫）_______（大寫） 元。
第六條 為顧及產(chǎn)婦及嬰兒的安全及休息，探視產(chǎn)婦時間為每日上午_____時至______時，下午______時至______時，探視嬰兒時間為每日上午_______時至_______時，其余時間非經(jīng)產(chǎn)婦及乙方的同意，單獨托嬰的情形，非經(jīng)甲乙雙方的同意，不接受探視。
第七條 為顧及產(chǎn)婦及嬰兒的安全及休息，乙方不得允許推銷人員進入向產(chǎn)婦推銷物品。
第八條 乙方對產(chǎn)婦及嬰兒的照顧及安全管理事項，應善盡其義務。乙方非經(jīng)甲方書面同意，不得將嬰兒交給任何人帶走。甲方非產(chǎn)婦時，應征得產(chǎn)婦的書面同意，如為單獨托嬰的情形，則由甲方帶走。但依其情形顯示由甲方帶走有違背公序良俗之虞時，乙方應通知公安機關協(xié)助處理。
產(chǎn)婦出院時，應將嬰兒一并辦理出院，如有延長托嬰的需要，有關托嬰的內(nèi)容及費用應另行約定。
第九條 產(chǎn)婦或嬰兒發(fā)生急、重病或其他緊急事故時，乙方應立即送醫(yī)治療，同時依其設備采取適當救護措施，并立即通知緊急聯(lián)絡人。
第十條 在第二條第二款所稱的合同實際生效日之前，產(chǎn)婦或嬰兒因死亡、疾病、健康情形不佳或其他不可歸責于甲方的事由，致使無法接受乙方的服務的，甲方可解除合同，乙方應將甲方繳交的預約定金全數(shù)退還。
除上述事由外，甲方可于第二條第二項所稱的合同實際生效日之前解除合同。但乙方僅可沒收甲方繳交的預約定金，不得請求其他損害賠償。
第十一條 合同存續(xù)中，產(chǎn)婦或嬰兒因死亡、疾病、健康情形不佳或其他不可歸責于甲方的事由而必須出院的，甲方可終止合同，乙方應將預約定金抵充作為住院費用的一部分，并按已發(fā)生的服務項目收費，不得額外收取任何費用。
第十二條 在第二條第二項所稱的合同實際生效日之前，因天災、戰(zhàn)亂等不可歸責于乙方的事由，致使乙方無法履行合同的，甲方可解除合同，乙方應將甲方所繳交的預約定金全數(shù)退還。
在第二條第二項所稱的合同實際生效日之前，如乙方不能證明有前項的事由，致使無法履行合同的，甲方可解除合同，乙方應加倍返還甲方所繳交的預約定金，甲方如能證明因此而受有其他損害者，還可以請求損害賠償。
第十三條 合同存續(xù)中，因可歸責于產(chǎn)婦或嬰兒的事由，致使無法繼續(xù)接受乙方的服務的，乙方可終止合同，并按已發(fā)生的.服務項目收費，不得額外收取任何費用。
上述情形，乙方向甲方請求終止合同后，未達預定進住月嫂中心期間的天數(shù)的全部費用百分之_______作為損害賠償總額。但不得逾越全部費用的 ％。
第十四條 合同存續(xù)中，因可歸責于乙方的事由，致使無法繼續(xù)履行合同的，甲方可終止合同，并可請求合同終止后，未達預定進住月嫂中心期間的天數(shù)的全部費用百分之_______作為損害賠償，甲方如能證明因此而受有其他損害時，并可另行請求損害賠償。
第十五條 乙方所提供的服務，因有安全或衛(wèi)生上的危險，造成產(chǎn)婦或嬰兒損害的，乙方應負賠償責任。
第十六條 乙方依第十五條的規(guī)定負損害賠償責任時，對每一人的最高賠償金額不超過人民幣_______元。
損害賠償請求權人如能證明乙方有故意或過失者，不受上述最高賠償金額的限制。
第十七條 爭議解決方法
1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解；協(xié)商或調解不成的，按下列第____種方式解決（只能選擇一種）：
�。�1）提交________仲裁委員會仲裁；
�。�2）依法向___________人民法院起訴。
第十八條 本合同成立后，可經(jīng)雙方同意增減費用或變更合同內(nèi)容。
第十九條 本合同書一式二份，由甲、乙雙方分執(zhí)保管，乙方不得借故收回。
第二十條 其他協(xié)議事項
1、_______________________________________________。
2、_______________________________________________。
3、_______________________________________________。
甲方：____________________
乙方：____________________
負責人：__________________
負責人：__________________
身份證號碼：______________
身份證號碼：______________
地址：____________________
地址：____________________
電話：____________________
電話：____________________
_________年______月______日
_______年______月_____日
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