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合同大全

產(chǎn)品合同

時間:2026-01-13 09:01:25 合同大全 我要投稿

(優(yōu)選)產(chǎn)品合同

  隨著人們法律意識的建立,人們運用到合同的場合不斷增多,簽訂合同也是非常有必要的行為。那么正式、規(guī)范的合同是什么樣的呢?下面是小編為大家整理的產(chǎn)品合同7篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

(優(yōu)選)產(chǎn)品合同

產(chǎn)品合同 篇1

  合同編號:_________

  交貨日期:_________年_________月_________日

  甲方:_________

  乙方:_________

  由甲方向乙方訂購軟件_________系統(tǒng),_________套,合同總金額人民幣_________元經(jīng)雙方友好協(xié)商簽訂合同如下:

  一、雙方的權利義務

  1.甲方保證不對乙方所開發(fā)的軟件進行拷貝、復制、泄露給第三方使用,且不能解剖、匯編與反匯編,否則乙方將追究甲方法律責任。

  2.服務和升級:

  (1)一年內(nèi)免費升級服務(從軟件安裝日起,但甲方需承擔差旅費的_________%,按次數(shù)計算)。

  (2)服務響應時,外省客戶5天內(nèi)。

  (3)軟件安裝后、乙方有義務對甲方操作員進行集中培訓,電話、e-mail指導。

  (4)乙方軟件是通用軟件,甲方需要改動并進行二次開發(fā),工作量過大需另訂協(xié)議,作為合同的`附件,另收開發(fā)費用。

  二、服務期滿后的收費標準:

  1.升級時收取服務工本費。

  2.服務費每年按合同總金額_________%收取。乙方則通過良好服務體系,保證軟件質(zhì)量確保甲方正常運行,服務方式同上述服務與升級的(2)、(3)款。

  三、驗收標準

  乙方軟件能使甲方正常運轉(zhuǎn)即為合格。

  四、結算方式

  1.甲乙雙方確定后當日預付定金_________%(人民幣_________元整)。

  2.甲方軟件安裝當日,甲方付給乙方_________%(人民幣_________元整)。

  五、其它

  1.本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,甲方提供技術資料必須經(jīng)雙方簽字或加蓋公章。

  2.本合同未盡事宜,由雙方協(xié)商。

  3.本合同經(jīng)雙方加蓋公章及負責人簽字后方能生效,具有法律效力。

  甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

  代表(簽字):_________代表(簽字):_________

  地址:_________地址:_________

  電話:_________電話:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  簽訂地點:_________簽訂地點:_________

產(chǎn)品合同 篇2

  甲方(供貨方):

  地址(住址):

  聯(lián)系電話: 傳真:

  主要負責人:

  開戶銀行: 帳號:

  稅號:

  營業(yè)執(zhí)照號碼(身份證號碼):

  乙方(購貨方):

  地址:

  聯(lián)系電話: 傳真:

  主要負責人:

  開戶銀行: 帳號:

  稅號:

  營業(yè)執(zhí)照號碼:

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其有關法律法規(guī),為明確甲乙雙方的權利義務,甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就甲方在合約期內(nèi)為乙方供應商品,達成如下協(xié)議:

  一、商品的供應

  1、甲方向乙方供應商品的品種、數(shù)量以甲、乙雙方簽字確認并蓋章的訂單為準。

  2、甲方有新產(chǎn)品推出時,應第一時間推薦給乙方,以便共同創(chuàng)造商機。如乙方確定經(jīng)營,將按乙方新商品入場程序辦理相關手續(xù)。

  二、商品的質(zhì)量

  1、甲方向乙方供應的商品的質(zhì)量應當符合該商品的國家標準,行業(yè)標準,沒有國家標準,行業(yè)標準的按照通常標準或符合合同目的的特定標準。

  2、在甲方每次向乙方供應商品時,雙方可在訂單上對該商品的具體質(zhì)量標準進行約定。甲方在供應乙方商品的同時應當提交所供應商品合格證或質(zhì)量保證書。

  三、商品的價格

  1、甲方向乙方供應的商品,除要執(zhí)行國家訂價或國家指導價的,均由雙方協(xié)商訂價。

  2、基于保護商業(yè)秘密的需要,甲方供應的商品交易價格以雙方蓋章確認的報價單為準,報價單為每一具體商品供貨合同的組成部分。

  3、甲乙雙方積極配合,維護所經(jīng)營商品的市場零售價的相對穩(wěn)定和統(tǒng)一。甲方向乙方供應的商品的價格不得高于甲方向乙方及乙方分支機構所在地的其他客戶所供應同等商品的最低批發(fā)價。

  4、甲方在供貨價發(fā)生提價變動時,應提前三十天書面通知乙方,并在征得乙方同意的前提下,方可執(zhí)行。否則,乙方仍按舊價和甲方進行結算,并允許乙方在提價生效前的訂單有效,以舊價進貨。

  四、商品的包裝方式

  1、甲方向乙方供應的商品的包裝應當按照國家規(guī)定的通用方式。沒有通用的'方式,應當采取足以保護商品的包裝方式,保證商品安全、衛(wèi)生地運抵乙方。

  2、甲方商品包裝之標示應符合國家法律法規(guī)的規(guī)定,對于產(chǎn)地、原材料、用途、使用方法、警示語、保質(zhì)期、生產(chǎn)期、保質(zhì)條件等必須有清晰的標示。

  3、雙方可在訂單中訂明具體商品的包裝方式標準,乙方可要求在供應乙方的商品貼上貨號、條碼、標簽。商品的包裝費用由甲方負擔。

  五、供應商品的期限、地點、方式

  1、乙方自▁年▁月▁日起至▁年▁月▁日止向甲方采購貨品。

  2、訂單期限和供貨期限由具體的訂單規(guī)定。

  3、若乙方更改訂單,甲方在收到該更改通知后 日內(nèi)未提出書面異議的,則視為甲方同意按更改后的訂單交貨。

  4、供貨的地點由具體的訂單指定。

  5、甲方須保證在收到乙方訂單后,嚴格按照甲方指定的時段,在36小時內(nèi)將商品送抵乙方配貨中心或指定的分店內(nèi)。如缺貨應在乙方下訂單后6小時內(nèi)通知乙方,并保證缺貨率不高于10%,否則乙方將考慮和甲方的合作,并保留追究因甲方缺貨所造成的乙方損失的權利。

  6、供貨方式采用甲方一次性送貨,除非乙方要求甲方分開送貨。

  7、甲方交貨時,應提供乙方的訂單復印本,并采用乙方規(guī)定的送貨單填寫模式列明送貨的各項商品數(shù)量。

  8、送貨的運費有甲方負責

  六、檢驗的標準與方式

  1、對于甲方供應的貨物,乙方在驗收時采用本協(xié)議第二條之標準做為質(zhì)量檢驗標準。

  2、乙方收貨時僅對甲方所供應物的數(shù)量的進行驗收或只對貨物進行抽檢。

  七、供應商品的退貨

  1、甲方須保證無條件退換有質(zhì)量問題的商品(如漏罐、漲罐、漲包、穿孔、變質(zhì)、破碎等);無條件退回不符合或違反國家相關法律法規(guī)規(guī)定的商品。

  2、在保質(zhì)期內(nèi),乙方在符合貨物規(guī)定的保質(zhì)條件下保管該貨品,如發(fā)現(xiàn)甲方所供貨物有質(zhì)量問題,乙方均可向甲方提出質(zhì)量爭議,甲方應負全部責任。而且乙方因質(zhì)量問題的退貨不受時間限制。

  3、甲方同意為乙方更換保質(zhì)期剩余兩個月內(nèi)的產(chǎn)品(個別保質(zhì)期較短的商品除外)。

  4、甲方須協(xié)助乙方控制好庫存,加快周轉(zhuǎn),保證乙方不斷貨。如乙方出現(xiàn)個別情況下的庫存過大或失控,甲方應積極配合乙方處理和退換換。

  5、甲方在應該退貨時,在乙方通知兩次甲方仍不處理的,乙方當已退貨處理,直接在應付貨款中扣除該批貨款,并在一個月后銷毀該批商品。

  6、所有情況下的退貨運費有甲方負責

  八、貨款結算方式

  1、實銷實結:甲乙雙方在每月 日核對甲方商品的實際銷量。在雙方對單后 天內(nèi)為甲方結算貨款。

  2、保底結算:甲乙雙方協(xié)商確定結算保底金額。在甲方商品送抵乙方的金額超過保底金額 元后按結算期 天為甲方結算貨款。

  3、數(shù)期結算:在甲方商品送抵乙方后 天,為甲方結算貨款。

  4、乙方新店開業(yè)所訂商品貨款的付款方式為:

  5、乙方對甲方新入場商品貨款的付款方式為:

  6、乙方支付方式為(A、電匯;B、支票;C、現(xiàn)金)。如乙方提前付款,甲方可給予的現(xiàn)金折扣為:提前10天為1%,提前20天為2%,提前30天為3%.

  7、甲方結算時須按乙方關于發(fā)票的提供要求提供不低于結算總額▁%的合法增值稅發(fā)票,如因甲方提供違法的增值稅發(fā)票,致使乙方受到稅務機關的查處或罰款的,由此產(chǎn)生的一切后果和費用由甲方單方面負責。

  8、乙方采購甲方商品超過約定金額一定比例,甲方給予乙方實際采購額的一定比例獎勵折扣,上述獎勵折扣在次年一月份內(nèi)雙方核對實際購銷金額后,甲方以現(xiàn)金形式付清,乙方向甲方出具收款收據(jù)。

  雙方同意年終獎勵不包括平時促銷的獎勵或單品銷售的獎勵。如因甲方的原因(如缺貨、送貨不及時等)導致乙方不能完成指標,按本合同中的最低年終獎勵率計算。

  9、乙方保證全年購進雙方指定的商品(另付商品清單),甲方提供▁%的年終獎勵。

  九、其他約定

  1、甲方須保證在有廠家或經(jīng)銷商進行商品促銷或銷售獎勵等活動時,在乙方符合條件的情況下,協(xié)助乙方進行相同的活動。

  2、甲方應積極參與乙方店內(nèi)進行的各種促銷活動(另付清單并簽署)。

  十、違約責任

  1.甲方違反合同約定,多交或少交商品,乙方有權拒收多交的商品,一切經(jīng)濟損失由甲方負擔;甲方少交商品,如造成乙方經(jīng)濟損失甲方應負賠償責任。如果乙方仍然需要少交部分的商品,甲方應當繼續(xù)供應少交的商品。

  2.甲乙雙方簽訂促銷協(xié)議,若甲方出現(xiàn)促銷價有效期內(nèi)延遲交貨或交貨數(shù)量短少甚至不交貨的情況,應向乙方賠償 元的違約金。

  3.乙方不得無故拒收甲方按合同供應的商品,造成甲方經(jīng)濟損失的,應當予以賠償。

  4.甲方向乙方供應的商品不符合質(zhì)量標準的,或提供假冒偽劣、變質(zhì)、變味的產(chǎn)品,導致乙方遭受相關政府部門或引致乙方顧客的投訴,乙方有權退貨,由此造成的經(jīng)濟損失由甲方承擔。乙方可單方面終止本合同,并保留追究甲方賠償乙方商譽損失的權利。

  5.甲方向乙方供應的商品如果高于甲方向乙方或乙方分支機構所在地其它客戶供應同等商品的最低批發(fā)價,乙方有權不支付超出部分的貨款,甲方應當支付乙方超出部分貨款兩倍的違約金,如果甲方支付的違約金不足補償乙方的經(jīng)濟損失,甲方還應當賠償乙方經(jīng)濟損失。

  6.如果甲方向乙方供應的商品因所有權有爭議或受到限制,或侵害他人的知識產(chǎn)權,而造成乙方的經(jīng)濟損失,甲方應承擔賠償責任。

  十一、甲、乙雙方在履行合同的過程中發(fā)生爭議,應當協(xié)商解決,協(xié)商不成,雙方選擇中山市人民法院訴訟解決。

  十二、本合同在合同所列附件齊全,并甲方為單位時,雙方法定代表人簽署及加蓋公章后生效;甲方為自然人時,自然人、乙方法定代表人簽署及加蓋手指模、公章后生效。

  十三、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。未盡事宜,雙方協(xié)商簽定補充協(xié)議書,該補充協(xié)議書與本合同具有同等法律效力。

  代表簽名: 公章:

  供應商簽名及蓋章供應商簽名: 供應商公章:

  以上促銷補充合約可根據(jù)雙方的實際情況另行協(xié)商后再簽訂。

  甲方: 乙方:

  主要負責人: 主要負責人:

 。ê炚拢 (簽章)

  簽署日期: 年 月 日

產(chǎn)品合同 篇3

  甲方:__ __

  乙方:_________

  為讓乙方有更好的機會體驗卡西歐電子詞典,雙方在共同商議之后,本著誠信、自愿、平等、公平的`原則,達成如下協(xié)議。

  一、試用機型

  品牌 ;價格 ;

  二、試用時間:___ ___年__月 日 至___ ___年__月 日。

  三、甲方權利與義務

  (1) 甲方為乙方免費提供一臺指定型號電子詞典試用,并保證所提供試用產(chǎn)品為合格產(chǎn)品。

  (2) 試用期間甲方有權向乙方詢問產(chǎn)品試用的相關問題。

  (3) 在乙方試用產(chǎn)品期間,甲方擁有該產(chǎn)品的合法所有權,試用截止日期后乙方不得無故或?qū)ふ胰魏谓杩诹糁迷囉卯a(chǎn)品,否則,甲方有權追繳一切相關費用,包括但不限于該設備價款、交通費、設備折舊費(10元/天)等。

  四、乙方權利與義務

  (1) 乙方可在試用甲方提供產(chǎn)品前檢驗試用產(chǎn)品是否為合格產(chǎn)品。

  (2) 試用期間,乙方承擔妥善保管、合理使用產(chǎn)品職責,保證產(chǎn)品功能完好、外觀和標簽完整無破損、零配件和說明書完整等責任和義務。未經(jīng)甲方書面同意,不得將試用產(chǎn)品轉(zhuǎn)移、拆卸、轉(zhuǎn)借、出租或贈與他人,更不可用做其他商業(yè)用途。

  (3) 乙方必須承擔按時歸還試用產(chǎn)品,并保證產(chǎn)品完整的義務。如未能在_________年_____月_____日前向甲方歸還,甲方有權按照第三.(3) 條約定追繳相關費用。

  (4) 試用期間,乙方可以退還甲方產(chǎn)品,但必須保證產(chǎn)品外觀、功能等相關完好無損。

  五、故障判定及責任區(qū)分

  雙方應本著公平、互信的原則制定共同的產(chǎn)品質(zhì)量判定標準,并依據(jù)執(zhí)行,若有不盡之處,再友好協(xié)商判定。

  (1) 試用期間,如發(fā)生產(chǎn)品質(zhì)量問題,甲方負責免費修理。如因乙方人為因素損壞,維修費用由乙方承擔。

  (2) 出現(xiàn)以下情況下,乙方自動按按本合同第一條約定之價款購買該設備:

 、 將設備遺失、拆卸,轉(zhuǎn)借、出租或贈與任何第三方使用,或用做其他商業(yè)用途。 ② 產(chǎn)品的功能受損、外觀破損、資料遺失、配件不全,造成產(chǎn)品無法修復。 ③ 超過試用期未將設備歸還給甲方。

  (3) 乙方在使用過程中,如產(chǎn)品遭受損失而沒有明確責任人時,則由乙方小組成員共同承擔賠償責任。

  六、糾紛解決方式

  凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議,由雙方本著友好合作原則協(xié)商解決。如果友好協(xié)商后還不能解決,爭端應提交仲裁。

  七、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力。

  本合同最終解釋權屬于卡西歐貿(mào)易有限公司。

  甲方:(簽章) 乙方:(簽章)日期: 20xx.11.25

  日期:

產(chǎn)品合同 篇4

  甲方(買方): 乙方(賣方):

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》等法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上,就甲方購買乙方產(chǎn)品事宜達成以下條款:

  第一條 乙方所提供的產(chǎn)品及費用清單甲方支付剩余款項。

  第二條 交貨期:自收到甲方預付款之日起5日內(nèi)到達甲方指定地點。 第四條 交貨地點、費用承擔及所有權轉(zhuǎn)移:乙方通過物流發(fā)運到甲方指定地點,運費由乙方承擔;貨物所有權自甲方簽收之日起轉(zhuǎn)移,運輸途中產(chǎn)品的'損毀由乙方自行承擔。

  第三條 乙方應做好適合物流運輸?shù)漠a(chǎn)品包裝,并隨貨附《貨物清單》(加蓋合同章),詳細注明產(chǎn)品規(guī)格及數(shù)量,甲方根據(jù)貨物清單內(nèi)容驗收貨物。

  第四條 甲方自收到貨物起7日內(nèi)可對產(chǎn)品的規(guī)格、數(shù)量等產(chǎn)品信息提出異議,乙方必須在3日內(nèi)答復并提出解決方案,否則甲方有權退貨并要求乙方承擔所有的費用。

  第五條 質(zhì)量保證:

  1、乙方承諾甲方所購買的產(chǎn)品質(zhì)量和乙方提供的樣品一致,口感有微小差異屬于正常。

  2、乙方提供的所有產(chǎn)品必須符合國家有關部門的質(zhì)量要求,如出現(xiàn)質(zhì)量問題假一賠十,給甲方造成危害和損失的承擔賠償責任。

  第六條 違約責任:

  在合同履行期間,乙方延期交貨(除雙方協(xié)商同意免除外),每延期1日按合同總金額的2%承擔違約責任。

  第七條 爭端的解決:

  合同履行過程中出現(xiàn)的一切爭端,雙方應友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的,任意一方可向有管轄權的人民法院提起訴訟解決。

  第八條 合同生效及其他:

  1、本合同未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商后作出書面補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

  2、本合同一式四份,雙方各執(zhí)兩份,具有同等法律效力。

  3、本合同自雙方授權代表簽字、單位蓋章、預付款到達乙方指定賬戶之日起生效。

  甲方:(蓋章) 乙方: 代表人(簽字): 代表人(簽字): 電話: 電話: 簽訂日期:簽訂日期:

產(chǎn)品合同 篇5

  需方: 供方:

  二、質(zhì)量要求技術標準: 國標

  三、出賣人對質(zhì)量負責的條件及期限: 產(chǎn)品質(zhì)保期為 年。

  四、交(提)貨方式、地點:

  五、運輸方式及費用承擔: 汽 運,承擔運費

  六、標的物所有權自付清全款時起轉(zhuǎn)移,但買受人未履行支付價款義務的,標的'物屬于出賣人所有。

  七、包裝標準、包裝物的供應和回收:

  八、驗收標準、方法、地點及期限:按出廠合格證驗收九、隨機備品、配件及工具數(shù)量: 按隨機裝箱單供應

  十、結算方式及期限:

  十一、如需提供擔保:

  十二、本合同解除的條件:

  十三、違約責任:按《合同法》相關規(guī)定執(zhí)行十四、解決合同糾紛方式:

十五、本合同自起生效。

  有效期限:年 月 日至年 月 日

  

產(chǎn)品合同 篇6

  甲方:________________

  乙方:________________

  一、委托加工項目

  1、委托加工產(chǎn)品:_________

  2、數(shù)量:以甲方下單為準

  3、單價:_________

  4、交貨期限:按乙方接單日起________天內(nèi)交貨。具體時間以訂單為準。

  5、甲方提供、商標、吊牌、防偽標識。

  二、質(zhì)量要求及技術標準

  1、乙方嚴格按照甲方提出的質(zhì)量要求進行加工,參照【生產(chǎn)通知單、樣衣、工藝制單】為標準,于_________年_________月_________日制作出大貨樣衣,經(jīng)甲方確認后封樣,該樣品由甲方保存,方可大貨生產(chǎn)。

  2、技術標準按照《企業(yè)質(zhì)量問題細則》見附件及國家標準。如企業(yè)質(zhì)量細則標準中有低于國家標準或者與國家標準不符的,按國家標準執(zhí)行。

  三、乙方對質(zhì)量負責的范圍及局限

  1、顏色、尺碼規(guī)格的確認。

  2、繡花、印花其他特殊工藝的`確認。

  3、裁剪工藝、縫紉工藝的確認。

  4、其他質(zhì)量問題的確認。

  5、回修率不能超過總生產(chǎn)量,如有超過范圍按每件扣款五元。

  四、技術資料、圖紙?zhí)峁┺k法及保密要求

  1、甲方提供服裝款式、標志圖案等紙樣的技術資料。

  2、乙方必須對甲方提供的服裝款式、紙樣等技術資料進行保密,不得向任何人泄漏任何相關資料,也不得在甲方訂單之外利用甲方提供的資料自行加工、銷售。

  3、未經(jīng)甲方許可,乙方不得留存服裝樣品及相關的技術資料

  五、包裝要求及交貨地點、運輸方式

  1、乙方嚴格按照甲方的要求進行內(nèi)、外包裝及發(fā)運包裝。

  2、甲方指定交貨地點_________。

  3、運輸方式為_________運費由_________負擔。

  六、結算方式

  1、在乙方檢驗合格交貨后,三十天后由乙方提供領料單、合同書、交貨清單交給甲方。

  2、甲方以銀行劃轉(zhuǎn)方式與乙方結算。

  乙方銀行帳戶為:________________________

  銀行戶名:______________________________

  七、違約責任

  1、乙方必須嚴格按照雙方規(guī)定的時間交貨,如逾期交貨,乙方應向甲方支付價款總值________的違約金。

  2、乙方若制造假冒產(chǎn)品,給甲方造成損害的,應當承擔損害賠償責任,賠償金額為人民幣________萬元,甲方有權通知相關監(jiān)督檢查部門對其進行處罰。

  3、乙方由于保管不善,致使甲方提供的原材料及其他物品毀損、滅失的,應當賠償甲方因此而造成的損失。

  4、乙方若違反甲方的保密要求,甲方有權要求乙方返還相關資料,并視實際情況要求乙方承擔賠償責任。

  5、乙方必須嚴格遵照合同規(guī)定的質(zhì)量要求及技術指標,未達到質(zhì)量要求、技術指標,乙方向甲方支付產(chǎn)品報次賠償金 ________成本價。

  6、乙方無權銷售本合同中涉及的加工產(chǎn)品,如乙方私自銷售本合同簽訂的加工產(chǎn)品,甲方有權解除合同,乙方應當按該批產(chǎn)品總金額的________支付違約金。

  7、乙方不得以任何方式或途徑與甲方客戶直接聯(lián)系,乙方若有此行為,甲方有權終止加工合同,若由此造成甲方損失,甲方有權追究其違約法律責任。

  甲方代表簽名:________________乙方代表簽名:________________

  簽訂合同日期:________________簽訂合同日期:________________

產(chǎn)品合同 篇7

  供方:____________________________________

  地址:____________郵碼:____________電話:____________法定代表人:____________職務:____________

  需方:____________________________________

  地址:____________郵碼:____________電話:____________

  法定代表人:____________職務:____________

  一、產(chǎn)品名稱、商標、型號、數(shù)量、金額、供貨時間及數(shù)量

  產(chǎn)品

  名稱

  牌號

  商標

  規(guī)格

  型號

  計量

  單位

  數(shù)量

  單價

  金額

  交提貨時間及數(shù)量

  合計人民幣金額(大寫)____________________

  二、質(zhì)量要求技術標準

  三、供方對質(zhì)量負責的期限

  四、履行地

  五、交(提)貨方式

  六、運輸方式及到達站(港)的`費用負擔

  七、合理損耗計算方法

  八、包裝標準、包裝物的供應與回收和費用負擔

  九、驗收方式及提出異議期限

  十、隨機備品、配件工具數(shù)量及供應辦法

  十一、結算方式及期限

  十二、擔保

  十三、違約責任

  十四、解決合同糾紛的方式

  十五、本合同于____年____月____日在____簽訂;有效期限:

  十六、其他約定事項

  供方

  單位名稱:________(公章)

  代表人:________

  開戶銀行:________

  帳號:________

  電話:_________________年__月__日

  需方

  單位名稱:________(公章)

  代表人:________

  開戶銀行:________

  帳號:________

  電話:__________________年__月__日

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