濟(jì)寧市職工生育醫(yī)療費(fèi)審核工作流程與規(guī)范
一、工作事項
職工生育醫(yī)療費(fèi)審核，主要包括：受理申報材料;生育醫(yī)療費(fèi)初審;生育醫(yī)療費(fèi)復(fù)審;生育醫(yī)療費(fèi)審批。
二、承辦科室生育保險科
三、政策依據(jù)
1、《濟(jì)寧市企業(yè)職工生育保險辦法》(濟(jì)政辦發(fā)[2008]2號);
2、《濟(jì)寧市企業(yè)職工生育保險辦法實施細(xì)則》(濟(jì)勞社[2009]56號);
3、《關(guān)于實行生育醫(yī)療費(fèi)零負(fù)擔(dān)有關(guān)問題的通知》(濟(jì)人社發(fā)[2012]28號);
4、《關(guān)于公布生育醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)生育保險管理服務(wù)有關(guān)問題的通知》(濟(jì)人社字[2012]129號)。
四、工作流程與規(guī)范暨廉政風(fēng)險防控措施
1、受理申報材料。
參保職工孕期檢查醫(yī)療費(fèi)、分娩醫(yī)療費(fèi)或計劃生育手術(shù)費(fèi)，按照定額標(biāo)準(zhǔn)在生育保險定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;生育保險科于每月10日前受理定點(diǎn)醫(yī)院上月發(fā)生的生育保險醫(yī)療費(fèi)結(jié)算匯總表及職工生育保險結(jié)算單等有效單據(jù)。
2、生育醫(yī)療費(fèi)初審。
生育保險科工作人員對定點(diǎn)醫(yī)院報送的材料與網(wǎng)上信息進(jìn)行對照審核，對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行梳理匯總。發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題及時調(diào)取醫(yī)院原始住院病歷及住院費(fèi)用明細(xì)清單，形成初審意見并簽字。
3、生育醫(yī)療費(fèi)復(fù)審。
科室負(fù)責(zé)人對初審情況進(jìn)行復(fù)審，對照定點(diǎn)醫(yī)院報送的原始資料、住院費(fèi)用明細(xì)清單和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳的住院費(fèi)用情況，重點(diǎn)審核有無不合理費(fèi)用。發(fā)現(xiàn)不合理費(fèi)用向定點(diǎn)醫(yī)院反饋，3個工作日內(nèi)無正當(dāng)理由未確認(rèn)的'，視為無異議;醫(yī)院提出異議的，組織有關(guān)人員進(jìn)行會審。
4、生育醫(yī)療費(fèi)審批。
將最終審核意見附《濟(jì)寧市職工生育醫(yī)療費(fèi)審批表》 報分管局長審批。根據(jù)審批意見將有關(guān)結(jié)算資料交社保局基金財務(wù)科，進(jìn)入資金撥付程序;將相關(guān)資料交社保局檔案管理科存檔。
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