陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

時間：2024-08-29 21:13:56 社保我要投稿

2017年陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

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2017年陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇標準

　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標準

　　1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院及特殊門診報銷比例

　　2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險免起付線病種：

　　(1)各類惡性腫瘤(含保守治療、手術及術后放、化療和非放、化療治療);

　　(2)血友病;

　　(3)地中海貧血;

　　(4)精神分裂癥;

　　(5)腎臟、肝臟、心臟移植手術和心臟瓣膜置換術;

　　(6)骨關節(jié)置換術。

　　3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診項目定額標準

　　參保人在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按月定額結算，當月定額當月有效，不滾存，不扣起付線，按住院比例報銷。參保人同時患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計算月定額。

　　(二)城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險待遇標準

　　參加城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險的參保人在一個自然年度內，住院和特殊門診就醫(yī)(不分醫(yī)院級別)發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，個人自付累計超過12000元(不含起付線和自費項目)以上的費用按90%的比例進行賠付，其中特殊門診就醫(yī)的`最高賠償限額按基本醫(yī)療統籌支付標準限額的50%執(zhí)行。

　　城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險最高賠付限額為每人每年累計人民幣20萬元整。

　　(三)公務員醫(yī)療補助險待遇標準

　　參加公務員醫(yī)療補助險的參保人在一個自然年度內住院和特殊門診就醫(yī)(不分醫(yī)院級別)所發(fā)生的符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷范圍內的醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險責任范圍內的醫(yī)療費用共付段中個人自付部分，以及這兩項封頂以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用(不含起付線和自費項目)按90%的比例賠付;特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目個人自付部分按40%賠付。其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統籌支付標準限額的50%執(zhí)行。

　　公務員醫(yī)療補助險最高賠付限額為每人每年累計人民幣20萬元整。

　　(四)各險種理賠程序(圖示)

　　二、城鎮(zhèn)職工住院及特殊門診一站式結算流程

　　(一)市內一站式聯網結算流程

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務員醫(yī)療補助險實行市內一站式聯網結算。參保人在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時向醫(yī)院提交《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》、特殊門診就醫(yī)的向醫(yī)院提交《城鎮(zhèn)職工特殊門診證》，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及定額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

　　(二)市外一站式聯網結算流程

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務員醫(yī)療補助險實行市外一站式聯網結算。參保人到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)，憑《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(二)(轉診)》或《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(一)(長駐外地工作或居住人員)》及個人社會保障卡辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

　　(三)零星報銷一站式結算流程

　　1、市內外住院零星報銷一站式結算流程

　　參保人在市外未開展聯網結算業(yè)務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的或因特殊原因未在市內外定點醫(yī)療機構聯網結算的，出院結算后憑以下資料到參保地社會保險經辦機構報銷相關費用：

　�、籴t(yī)療發(fā)票原件;

　　②醫(yī)療費用清單原件;

　�、鄢鲈盒〗Y復印件;

　�、艹鲈涸\斷證明復印件;

　　⑤市外就醫(yī)的提交《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(二)(轉診)》或《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(一)(長駐外地工作或居住人員)》復印件;

　�、奘袃染歪t(yī)的.提交未進行聯網結算的原因說明書;

　�、弑救松矸葑C復印件;

　�、啾救松鐣Ｕ峡ɑ蜚y行卡(存折)復印件;

　　⑨本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》原件;