2017經(jīng)典常用質(zhì)保金支付申請書模板

　　導(dǎo)語：“質(zhì)保金”是信譽錄會員對自己企業(yè)信譽的質(zhì)量保證金。信譽錄會員不僅要接受信譽評分、交易評價的監(jiān)督，同時要接受質(zhì)量保證金的監(jiān)督。下面是小編為大家整理的，質(zhì)保金支付申請書，更多相關(guān)信息請關(guān)文書幫!

　　質(zhì)保金支付申請書【一】

　　本人 (民國 年 月 日生)投保英屬百慕達(dá)商宏利人壽保險國際股份有限公司臺灣分公司(下稱宏利人壽)之保險契約，茲因理賠作業(yè)之需要，本人以該保險契約之被保險人/法定代理人/受益人身份授權(quán)各醫(yī)療院所、治安機關(guān)、健保局、保險公司及相關(guān)單位，均可提供本人/被保險人之病癥、病歷、就診紀(jì)錄及保險事故相關(guān)筆錄、報告等資料予宏利人壽或其指派之人員。此授權(quán)書之影本與原本具同等效力。

　　此致 醫(yī)院(診所)、相關(guān)單位

　　*本同意聲明書係由被保險人/法定代理人簽署，宏利人壽於影印後，填入醫(yī)院名稱交該院收執(zhí)*

　　*茲因理賠作業(yè)之需要，被保險人申請各項保險金時，得依各醫(yī)療院所或機構(gòu)之要求另行填寫其專用格式之同意書*

　　立聲明書人簽章： (蓋章)

　　身份證號碼：

　　法定代理人簽章： (蓋章)身份證號碼：

　　中 華 民 國 年

　　月 日

　　質(zhì)保金支付申請書【二】

　　我公司承接的青島 xxxx 精裝修工程 《青島 xxxx 精裝修工程施工 合同 (三、 四標(biāo)段) 補充協(xié)議》 工程， 合同編號： xxxxxx， 序號 xxxxx; 工程于 2010 年 2 月 20 日竣工交付使用， 20xx年 5 月 13 日備案完成， 根據(jù)合同付款約定： 結(jié)算總價的 5%作為工程質(zhì)量保修金，一年保修期滿后保修金在扣除 保修費用及其他相關(guān)違約金、損害賠償金等費用后一次性付清，保修 期從整體工程竣工驗收合格之日起計算，保修金不計利息。 合同結(jié)算金額為 xxxx 元，質(zhì)保金為結(jié)算金額 5%，即 xxxx 元。

　　現(xiàn)申請支付質(zhì)保金，請各位領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)為盼!

　　福建省 xxxxx 有限公司 2012 年 5 月 16 日

　　商管意見

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