重癥醫(yī)保申請書范文

　　蔡甸區(qū)醫(yī)保辦：

　　本人梁慧，生于20XX年7月6日，女，患風(fēng)濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。醫(yī)生說不能再采取保守治療，必須進行手術(shù)治療。20XX年2月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功，但是由于我的身體太差，又接受了這么大的手術(shù)，恢復(fù)很慢，后期仍需大量的時間、金錢來恢復(fù)，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。

　　申請人：梁慧

　　20xx年2月4日

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