工傷調(diào)解協(xié)議書格式

時間：2022-10-02 05:52:00 協(xié)議書我要投稿

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　　工傷賠償協(xié)議書范本【一】

工傷調(diào)解協(xié)議書格式

　　協(xié)議人(以下簡稱甲方)：xxxxx廠

　　協(xié)議人(以下簡稱乙方)：XXX

　　乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計元整(￥：元);

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

　　五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　行政賠償協(xié)議書范文【二】

　　行賠字第______號

　　賠償請求人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償義務機關：______________________

　　法定代表人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償請求人認為本機關有違法行使職權(quán)的行為，給其合法權(quán)益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：

　　__________________________________________________________________

　　經(jīng)調(diào)查表明：_______________________________________________________

　　上述事實有________________________等證據(jù)予以證實。

　　(賠償義務機關)認為______ 的行為，無法律依據(jù)，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經(jīng)濟損失，屬于國家賠償法規(guī)定應予賠償?shù)那樾�，應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬于國家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協(xié)商，就賠償請求事項達成協(xié)議如下：

　　本協(xié)議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字生效，具有法律效力。

　　賠償請求人：____________

　　委托代理人：____________

　　賠償義務機關：__________

　　法定代理人：____________

　　______年______月______日

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