仲裁申請書

時間：2022-11-17 11:27:59 仲裁申請書我要投稿

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關(guān)于仲裁申請書匯總九篇

　　在現(xiàn)在社會，申請書在生活中的使用越來越廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？以下是小編為大家收集的仲裁申請書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

關(guān)于仲裁申請書匯總九篇

仲裁申請書篇1

　　申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號。

　　被申請人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。

　　法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元；

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的'證明；

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元；

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；

　　6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人20xx年2月至20xx年6月養(yǎng)老保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補(bǔ)償費22346.7元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442.6元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

　　此致

　　洪山區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　XXXX年X月XX日

仲裁申請書篇2

　　申請人：xxx 設(shè)計有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申請人：xxx 房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　請求事項

　　1、裁決被申請人立即向申請人支付設(shè)計費萬元，工程設(shè)計合同仲裁申請書范本。

　　2、裁決被申請人按每日發(fā)生的違約金為欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計至為元，違約金總額從逾期付款之日計至實際付款日。

　　3、裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。

　　事實和理由

　　申請人與被申請人于年月日簽訂了《建設(shè)工程設(shè)計合同（一）》（下稱“原合同”，見證據(jù)2），約定：被申請人委托申請人承擔(dān) 安置用房項目的工程設(shè)計。原合同對設(shè)計內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)、雙方權(quán)利義務(wù)做出了規(guī)定，并規(guī)定了違約責(zé)任及違約金的計算方法（即原合同第7。2款：“每逾期一天，應(yīng)承擔(dān)支付金額千分之二的逾期違約金。”）。原合同第8。7款還約定：本合同發(fā)生爭議，雙方當(dāng)事人同意由xxx仲裁委員會仲裁。

　　原合同簽訂后，申請人依約履行了設(shè)計義務(wù)并將工程方案及工程施工圖交付予被申請人，工程方案及工程施工圖經(jīng)相關(guān)主管部門及審查所審查合格，合同范本《工程設(shè)計合同仲裁申請書范本》。（見證據(jù)3）

　　年月日，申請人與被申請人簽訂了《工程設(shè)計補(bǔ)充協(xié)議書》（下稱“補(bǔ)充協(xié)議”，見證據(jù)7）。補(bǔ)充協(xié)議表明：由于規(guī)劃調(diào)整，主管機(jī)關(guān)將項目地塊東面的用地劃撥給被申請人，根據(jù)主管機(jī)關(guān)有關(guān)文件的要求及被申請人的意見，對新增用地設(shè)計的同時，需對原項目設(shè)計進(jìn)行修改。補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定：

　　1、設(shè)計取費：新增用地建筑面積平方米套用原合同收費標(biāo)準(zhǔn)，需增補(bǔ)設(shè)計費萬元；本次設(shè)計需對原一期設(shè)計作重大調(diào)整，調(diào)整的工作量占原設(shè)計工作量的 %，需增補(bǔ)設(shè)計費萬元；補(bǔ)充協(xié)議修改及新增部分的總設(shè)計費合計萬元；原合同仍按原約定履行。（見補(bǔ)充協(xié)議第一條）

　　2、付款進(jìn)度：補(bǔ)充協(xié)議簽訂后7日內(nèi)，支付該協(xié)議總設(shè)計費的10%即萬元作為定金；本次修改及新增部分（部分）的方案批復(fù)后7日內(nèi)，支付總設(shè)計費的20%即萬元；本次修改及新增部分的施工圖提交后7日內(nèi)，支付總設(shè)計費的65%即萬元；本次修改及新增部分的工程竣工驗收后7日內(nèi)，支付總設(shè)計費的5%即萬元。（見補(bǔ)充協(xié)議第三條）

　　3、補(bǔ)充協(xié)議簽字或蓋章后生效，未盡事宜參照設(shè)計合同執(zhí)行。（見補(bǔ)充協(xié)議第四條）

　　補(bǔ)充協(xié)議簽訂前，申請人即已根據(jù)被申請人的`要求進(jìn)行補(bǔ)充協(xié)議所規(guī)定的改擴(kuò)建設(shè)計工作，包括：改擴(kuò)建工程的設(shè)計方案已完成、交付被申請人并已經(jīng)主管部門批復(fù)通過（見證據(jù)4），開始了施工圖設(shè)計。申請人與被申請人之間補(bǔ)充協(xié)議的簽訂，是對被申請人的委托設(shè)計內(nèi)容、申請人已完成和應(yīng)完成的改擴(kuò)建設(shè)計工作、設(shè)計收費以及雙方相關(guān)權(quán)利義務(wù)進(jìn)行的書面補(bǔ)充和確認(rèn)。補(bǔ)充協(xié)議簽訂后，申請人依約完成了補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的施工圖并交付予被申請人，該工程施工圖亦經(jīng)xxx市建設(shè)工程施工圖審查所審查合格。（見證據(jù)6、證據(jù)8）

　　依據(jù)補(bǔ)充協(xié)議第三條，就申請人已完成的全部設(shè)計工作，被申請人應(yīng)向申請人支付設(shè)計費累計萬元，為此，申請人于20xx年月日開具了兩張總額為萬元的設(shè)計費發(fā)票（見證據(jù)9）提交被申請人以催討欠款。

　　迄今為止，雖經(jīng)申請人多次催討，但被申請人并未依約支付全部到期應(yīng)付的設(shè)計費及其相關(guān)逾期付款違約金（見證據(jù)10）。

　　綜上，被申請人拒不履行補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)，其行為已嚴(yán)重違約、損害了申請人的利益，應(yīng)繼續(xù)履行補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)并承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任。

　　基于以上事實和理由，申請人依法請求仲裁庭保護(hù)申請人的合法權(quán)益，裁如所請。

　　此致

　　xxx仲裁委員會

　　申請人：xxx 設(shè)計有限公司

　　年月日

仲裁申請書篇3

　　申請人：張三，女，1986年7月日出生，住xx省合肥市包河區(qū)，電話。

　　被申訴人：xxxx文化傳播有限公司，地址，合肥市長江中路X幢X室。

　　法定代表人：李四，電話。

　　就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：

　　請求事項：

　　請求準(zhǔn)許申請人撤訴。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于二0xx年九月十四日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號：(20xx)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準(zhǔn)許。

　　此致

xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　二0xx年十一月十七日

仲裁申請書篇4

　　申請人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx

　　住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編：xxxxx

　　被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx

　　法定代表：xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理電話：xxxxxxx

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

　　二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計4469元;

　　三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應(yīng)繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

　　五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

　　六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年年終獎2750元。

　　合計金額：22497.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關(guān)系，當(dāng)時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現(xiàn)根據(jù)《合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的'，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;根據(jù)《合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；

　　不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計4469元（一年半）。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應(yīng)繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標(biāo)準(zhǔn)的150%支付勞動者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

此致

　　xx縣勞動爭議促載委員會

　　申請人：（簽名或簽章）

　　年月日

仲裁申請書篇5

　　姓名：

　　編號：

　　南京仲裁委員會

　　Nanjing Arbitration Commission

　　申請人基本信息

　　擔(dān)任仲裁員資格

　　聯(lián) 絡(luò) 方式

　　注：此欄信息是我們與您溝通的渠道，非常重要，如有變更，請及時與本會聯(lián)系，以

　　便辦案秘書能盡快與您溝通。

　　學(xué) 習(xí) 簡歷（附最高學(xué)歷證明）

　　主要工作經(jīng)歷

　　此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址：南京市華僑路26-7號4層

　　南京仲裁委員會 <收> 郵政編碼：210029

　　表中信息如有更改，或有關(guān)建議及事項，請及時與我們聯(lián)系：聯(lián)系電話：XX Email：XX

仲裁申請書篇6

　　申請人： xx

　　地址： xx

　　法定代表人： xxx

　　被申請人：xxx 女，漢族 xx 年

　　申請撤銷事項：

　　申請人與被申請人因支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金爭議一案已經(jīng)由xxx市勞動爭議仲裁委員會（以下簡稱仲裁委）審理并作出x勞仲案字第仲裁決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條規(guī)定的情形，因此請求法院依法撤銷該仲裁裁決書。

　　事實與理由：

　　一、適用法律不當(dāng)

　　1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20xx年月日至20xx年月18日，仲裁委裁決時的適用的法律條款為：“當(dāng)事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經(jīng)超過一年。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第十九條規(guī)定 “勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是仲裁委認(rèn)定的不超過一個月，因此仲裁委就當(dāng)事人雙方試用期限顯屬適用法律不當(dāng)。

　　二、違反法定程序

　　申請人xx有限公司于20xx年月x日收到仲裁委的應(yīng)訴通知書，上面約定仲裁委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知書上卻要求申請人x月x日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是仲裁委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當(dāng)然的'答辯權(quán)利，這是不容置疑的，有權(quán)利就要有實現(xiàn)權(quán)利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，仲裁委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權(quán)，同時仲裁委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調(diào)查取證帶來了很大的時間限制。

　　二、仲裁裁決書認(rèn)定事實不清沒有證據(jù)支持

　　本案在仲裁過程中，本案被申請人（原審申請人）xx年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關(guān)證據(jù)證明這一時間和崗位，其同時向仲裁庭提交關(guān)于工作時間的證據(jù)只提供了個人銀行卡交易明細(xì)，本案申請人（即原審被申請人）xxx有限公司向仲裁庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關(guān)于的工作時間證據(jù)真實性及與本案的關(guān)聯(lián)性均提出異議，但是仲裁委對我方提出的異議未與理睬，并用結(jié)論來證明結(jié)論（見裁決書第2頁第5段前三行）并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結(jié)果，對申請人很不公平。

　　綜上，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。

　　此致

　　Xx中級人民法院

　　申請人：xxx有限公司

　　20xx年7月8日

　　附件：裁決書復(fù)印件一份

　　通知復(fù)印件一份

　　應(yīng)訴通知書復(fù)印件一份

　　舉證通知書復(fù)印件一份

仲裁申請書篇7

　　異議人：

　　住所地：

　　法定代表人：，職務(wù)總經(jīng)理。

　　被異議人：身份證號，住江蘇省。

　　申請事項：請求確認(rèn)**仲裁委員會對異議人與被異議人增資擴(kuò)股合同爭議案沒有管轄權(quán)。

　　事實及理由：

　　根據(jù)異議人與被異議人雙方簽訂的《增資擴(kuò)股協(xié)議》第十條10.1款約定：“任何因本協(xié)議的解釋或履行而產(chǎn)生的爭議，均應(yīng)首先通過友好協(xié)商方式加以解決。

　　如協(xié)商未果，則任何一方有權(quán)在該等爭議發(fā)生后六十(60)天內(nèi)，將爭議提交**仲裁委員會依據(jù)其屆時有效的`仲裁規(guī)則仲裁解決”。

　　該約定確定了仲裁管轄的時間是在爭議發(fā)生后六十天內(nèi)，排除了爭議發(fā)生六十日以后通過仲裁解決爭議的方式。

　　根據(jù)被異議人在其仲裁申請書 “交易合同的履行及糾紛的產(chǎn)生”中陳述，“申請人自支付全部增資價款至今，被申請人**未按照《增資擴(kuò)股協(xié)議》2.1.4、4.2條款的約定完成**科技的工商變更登記(協(xié)議約定在不晚于20xx年12月31日完成)，亦未相應(yīng)修改公司章程、公司股東名冊或向申請人簽發(fā)出資證明書”。

　　可見，被異議人認(rèn)為的爭議發(fā)生的時間為20xx年12月31日。

　　綜上事實，按照協(xié)議約定，被異議人提起仲裁的時間，應(yīng)當(dāng)在其認(rèn)為糾紛發(fā)生后六十日內(nèi)的20xx年3月1日之前，而被異議人提起仲裁的時間卻是在爭議發(fā)生后近兩年的20xx年12月22日，而仲裁機(jī)構(gòu)在雙方發(fā)生爭議六十日后對本案無管轄權(quán)。

　　為此，特提出以上管轄異議，請求確認(rèn)**仲裁委員會對異議人與被異議人增資擴(kuò)股合同爭議案沒有管轄權(quán)。

　　此致

　　**仲裁委員會

　　異議人：

　　20xx年*月*日

仲裁申請書篇8

　　勞動仲裁申請書格式

　　一、勞動仲裁申請書的結(jié)構(gòu)：

　　勞動仲裁申請書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個內(nèi)容：

　　1、標(biāo)題

　　2、申請人信息

　　3、被申請人信息

　　4、仲裁請求

　　5、事實和理由

　　6、提交單位

　　7、申請人簽名、日期。

　　二、勞動仲裁申請書各部分寫法：

　　1、標(biāo)題

　　所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標(biāo)題

　　2、申請人信息

　　必須信息：申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　3、被申請人信息

　　必須信息：被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　4、仲裁請求

　�。�1）仲裁請求必須一項一項的列清楚，最后計算出請求的總額。

　�。�2）每一項仲裁請求包括：1）請求的是什么內(nèi)容，如是什么時候的加班費、是什么時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補(bǔ)償金；2）請求的數(shù)額，要寫清楚到底請求多少錢。

　�。�3）若是恢復(fù)勞動關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動關(guān)系。

　　5、事實和理由

　　這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括：

　　（1）雙方勞動關(guān)系的基本事實，什么時候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實是什么？

　�。�2）對于仲裁請求里面的每個請求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明為什么你會要求這個項目和為什么是請求這么多的數(shù)額，一定要寫清楚。

　　很多人會問，那理由要不要寫上法律依據(jù)？我不懂法律怎么寫法律依據(jù)？其實這里只是需要你寫清楚自己認(rèn)為的理由，這個理由是否有法律支持，你是不用理會的'，這個完全有仲裁員依法確定是否支持。所以一句話，你只寫自己覺得的理由就是了，不必法律依據(jù)。

　　6、提交單位

　　根據(jù)你發(fā)生勞動糾紛的地點和你單位的所在地，你確定自己是向哪個勞動仲裁委提起仲裁的就寫那個。如果不知道的，可以打12333咨詢，或到當(dāng)?shù)貏趧硬块T咨詢。

　　7、簽名、日期

　　最后當(dāng)然是可簽名你的名和寫上你提交換日期。

　　三、勞動仲裁的時效：

　　勞動仲裁的時效為一年，自雙方發(fā)生糾紛之日起計算，計算一年。超過時效的勞動仲裁會被駁回請求。

　　四、仲裁費用：

　　現(xiàn)在勞動仲裁是免費的，不收費的。如果不請律師，自己去仲裁的話是不需要任何費用的。

　　勞動仲裁申請書范文

　　申請人：，男，年月日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX

　　住址：

　　被申請人：廣州XXXXXX有限公司，

　　地址：白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

　　5、護(hù)理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）；2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元（2200元/月×8個月）；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年 X月XX日

仲裁申請書篇9

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

申請人：xxx

　　20xx年12月25日

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