關(guān)于勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文匯編10篇
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。為了讓您在寫申請(qǐng)書中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書10篇，希望對(duì)大家有所幫助。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：郝某某。
被申請(qǐng)人：四川某某制藥有限公司。
地址：四川######107國(guó)道東側(cè)。
法定代表人：李某某。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金320__元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳__x年3月至__x年2月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金18585元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)42990元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資4500元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人郝某某于__x年3月入職被申請(qǐng)人四川某某制藥有限公司工作。__x年2月11號(hào)凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的'合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于__x年2月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同�，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
四川###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人： ，男。
被申請(qǐng)人： ，住xx。
法定代表人：xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元。
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10068.70元。
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元。
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的`補(bǔ)償金17.50元。
事實(shí)和理由：
20xx年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于20xx年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
20xx年x月x日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。
此致
北京市朝陽區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：xxx，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號(hào)，身份證號(hào)碼xxxxxxxxxx，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：xxxxxx有限公司xxxxxx車身廠住所地：
法定代表人：xxxx負(fù)責(zé)人：xxxx電話：822xxxxx
被申請(qǐng)人：十堰市xx勞務(wù)有限公司，住所地
法定代表人：xxx電話：xxxxxxxxxx
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人XX年年——20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于XX年年2月被十堰xxxx勞務(wù)公司派遣到xxxxxx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
xxx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX
第3篇：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文
申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)。聯(lián)系電話：XXXXXX。
被申請(qǐng)人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號(hào)。電話：XXX。
法定代表人：XXX職務(wù)：XXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元x2)。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。
以上二項(xiàng)合計(jì)：XXX元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個(gè)小時(shí)x4周x12個(gè)月x2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)
24893.79元(940元/21.75x2倍x8個(gè)小時(shí)x3天x12個(gè)月x2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請(qǐng)人"未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬"為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。
此致
XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX(簽名)
XXXX年XX月XX日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請(qǐng)人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的`傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)人：
性別：
出生： 年 月 日
民族：
戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍)：
現(xiàn)住址：
聯(lián)系電話：
確認(rèn)有效的通訊地址： 郵政編碼：
被申請(qǐng)人：
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名)
職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名) 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
仲裁請(qǐng)求：
事實(shí)和理由：
此致
九江市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1．《仲裁申請(qǐng)書》副本 份；
2．證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料 份。
申請(qǐng)人：
二○ 年 月 日
仲裁申請(qǐng)書的注意事項(xiàng)
�。�1）申請(qǐng)人姓名、職業(yè)、住址、工作單位和身份證號(hào)碼；被訴人名稱、地址，如被訴人是用人單位，應(yīng)寫明法定代表人姓名、職務(wù)，同時(shí)要注意到北京市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁的案件，要寫明企業(yè)的性質(zhì)，如是合資還是外商獨(dú)資。
（2）仲裁請(qǐng)求及所依據(jù)的`事實(shí)和理由。這是文書的重點(diǎn)部分。首先應(yīng)當(dāng)一一列出要求對(duì)方承擔(dān)的法律責(zé)任，比如要求支付拖欠工資、支付加班費(fèi)用等。其次要針對(duì)請(qǐng)求部分寫清事實(shí)和理由，主要寫明入職時(shí)間，工資支付情況，是否簽訂勞動(dòng)合同及爭(zhēng)議產(chǎn)生的過程，并重點(diǎn)寫明當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn)，寫清要求被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。最后要根據(jù)事實(shí)寫清法律依據(jù)，根據(jù)法律規(guī)定分清是非，明確責(zé)任，論證所提要求的正確性、合法性。
�。�3）申請(qǐng)人本人署名或蓋章，寫明申請(qǐng)日期。
提醒書寫時(shí)要注意的問題：
�。�1）申請(qǐng)仲裁的案件必須是勞動(dòng)爭(zhēng)議案件（勞務(wù)爭(zhēng)議不受理），而且要符合勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的受理范圍。
�。�2）必須在法定申請(qǐng)時(shí)效期間（勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起一年內(nèi)）向仲裁委員會(huì)提交書面申請(qǐng)書，并按照被申訴人數(shù)提交副本。
�。�3）如果申請(qǐng)的勞動(dòng)爭(zhēng)議屬集體勞動(dòng)爭(zhēng)議，當(dāng)事人應(yīng)推舉代表參加仲裁，申請(qǐng)仲裁時(shí)應(yīng)提交全體爭(zhēng)議當(dāng)事人簽名的授權(quán)委托書。
�。�4）可以委托律師等專業(yè)人員作為案件代理人，代理立案，參加仲裁。
（5）在立案時(shí)要有相關(guān)的證據(jù)材料并在指定的時(shí)限內(nèi)交付仲裁委。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人：上海XX建筑安裝有限公司
住所地：上海嘉定永新路XXXXX號(hào)X
法寶代表人：XXX
被申請(qǐng)人：陸XXX，漢族，1969年XX月XX日出生，住上海市嘉定區(qū)塔城路。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)
事實(shí)與理由：
一、上海嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)做出的仲裁裁決適用法律錯(cuò)誤
二、上海嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)做出的仲裁裁決中被申請(qǐng)人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據(jù)。
2、裁決書遺漏被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人辦理車牌，以及被申請(qǐng)人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請(qǐng)人處結(jié)算的'事實(shí)。被申請(qǐng)人在工作期間，承諾為申請(qǐng)人辦理好一張車牌，并且在離職時(shí)填寫離職申請(qǐng)單時(shí)也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請(qǐng)人處結(jié)算。此事宜有被申請(qǐng)人的承諾以及離職申請(qǐng)單證明，并且在仲庭審時(shí)，被申請(qǐng)人是予以確認(rèn)的。而仲裁裁決對(duì)此事一字未提。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為， 嘉勞人仲（2xxx）辦字第19XX號(hào)仲裁裁決書的作出適用法律錯(cuò)誤，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，依法應(yīng)予撤銷，懇請(qǐng)貴院依法審查，撤銷。
此致
上海市第二中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：上海XXX建筑安裝有限公司
二xxx年七月二十三日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇7
申請(qǐng)人：**，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司，住址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭·**，電話：13809972614
被申請(qǐng)人：烏魯木齊華通豐田汽車服務(wù)有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區(qū)銀川路39號(hào)，電話：0991-3668600。
法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資10000元，
2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款5000元，
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個(gè)月（每月工資5000元，工資報(bào)酬的百分之二十五）共4000元，
4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年6月正式到被申請(qǐng)人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為100萬元，實(shí)際回收70萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到10萬元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于被申請(qǐng)人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的'，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年10月21日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇8
________市/區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：
我與_______勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，經(jīng)_____市/區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，雙方就勞動(dòng)爭(zhēng)議已達(dá)成調(diào)解協(xié)議（或已達(dá)成和解協(xié)議）�，F(xiàn)本人向貴委員會(huì)提出撤訴申請(qǐng)，請(qǐng)貴委員會(huì)依法予以準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：____________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇9
申請(qǐng)人：(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
被申請(qǐng)人：(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、……(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的`)
2、……
事實(shí)和理由：
……(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
xxxx仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇10
申請(qǐng)人：xxx ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX
住址：
被申請(qǐng)人：廣州XXXXXX有限公司，
地址：白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元
5、護(hù)理費(fèi)10000元;
6、住院伙食費(fèi)2400元;
7、返還押金5000元
以上合計(jì)人民幣1384000元。
事實(shí)和理由：
20xx年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的'工作，工資加提成約220xx/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(220xx/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元(220xx/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(220xx/月×2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天)，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年 X月XX日
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