工傷仲裁申請書請求

　　在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會，我們每個(gè)人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時(shí)候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編幫大家整理的工傷仲裁申請書請求，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　工傷職工姓名：______________；性別：______________；年齡：______________歲；籍貫：_________________省__________市；職業(yè)：_________________；身份證件號碼：_________________；家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________

　　申請方聯(lián)系人：______________；申請方聯(lián)系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日

　　請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　__________縣（市）勞動(dòng)和社會保障局

　　___________年__________月__________日

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